SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA SATLINMAS KETERTIBAN TEMPAT

PEMUNGUTAN SUARA (TPS)
KECAMATAN ……………………..
KELURAHAN………………………
UNTUK PEMILIHAN UMUM DAN PILKADA KOTA PEKANBARU TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor TPS : ………………………………………………………………..
No HP/ WA : ………………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota SATLINMAS Ketertiban

TPS di Kelurahan………………………….. berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota SATLINMAS Ketertiban Linmas TPS pada Satuan Polisi
Pamong Praja Kota Pekanbaru Nomor : SP.02/POL.PP/1321/2023 tanggal
15 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Permendagri Nomor 26 Tahun 2020 Tentang
Penyelenggaran Ketertiban umum dan Ketentraman Masyarakat, Serta Pasal
72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Pekanbaru, Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
CALON ANGGOTA SATLINMAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN
UMUM DAN PILKADA KOTA PEKANBARU TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota
SATLINMAS Ketertiban Tempat Pemungutan Suara (TPS) Kota Pekanbaru
Kecamatan ….….…………………. Kelurahan…………………………………………

1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945
2. Tidak menjadi anggota Partai Politik;
3. Sehat secara Jesmani dan rohani;
4. Bersedia menjadi anggota Satlinmas secara sukarela dan berperan aktif
dalam kegiatan linmas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota SATLINMAS
Ketertiban Tempat Pemungutan Suara (TPS).

Pekanbaru, Desember 2023

Yang membuat
pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (……………………………)