SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN ROGOJAMPI
DESA PENGATIGAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa
Pengatigan berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa
Pengatigan Nomor 006/PL.01.6-PU/3510132014/2023 tanggal 11
Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Pengatigan, …….…………….. 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan