SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN ACEH TIMUR
KECAMATAN INDRA MAKMU
DESA PERK JULOK RAYEUK UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Perk
Julok Rayeuk Utara berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS
Perk Julok Rayeuk Utara Nomor 43 / PP/ 110313.2013/XII/2023 tanggal
11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Perk Julok Rayeuk Utara,………………………..2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan