SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN LOCERET
DESA SUKOREJO
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Sukorejo,
TPS …………berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Sukorejo
Nomor 08/PP.04.1-Pu/351804-16/4/2023 tanggal 11 Desember 2023.
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

……………, …….Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan