SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN PURBALINGGA
KECAMATAN KERTANEGARA
DESA ADIARSA
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Desa Adiarsa
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon KPPS PPS Desa Adiarsa Nomor
37/PP.06.01-Pu/3303182004/2023 tanggal 11 Desember 2023
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.

Adiarsa, Desember 2023

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan