SURAT

PERNYATAAN
BISA BACA TULIS DAN BERHITUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bisa bisa baca, tulis, dan
berhitung.
Surat keterangan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam
rangka mendaftarkan diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) untuk pemilihan umum tahun 2024, dan
dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung
segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

…………., …………………………..
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000

NAMA
LENGKAP
NIK.