PERNYATAAN  

SURAT
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945 DAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA
PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : 
Tempat danTanggal lahir  : 
Agama : 
Pekerjaan                      :
Alamat                          : 

Bahwa Saya Bakal Calon Kepala Desa ……… Kecamatan……. Kabupaten

Temanggung menyatakan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia, serta Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

(Nama Desa), …..Oktober 2019

Mengetahui
KEPALA DESA……… Yang Membuat Pernyataan

Ttd dan cap Kepala Desa Ttd bermaterai Rp. 6.000

(Nama Terang) (Nama Terang)

 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap  :
Jenis Kelamin   :  
Tempat dan Tanggal Lahir  :         
Agama :
Pekerjaan          :
Alamat       :

Dengan ini saya Bakal Calon Kepala Desa………..Kecamatan………….menyatakan

dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan keyakinan agama yang saya anut yaitu Agama ……………
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapa
pun. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya menginkari
penyataan ini, maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat penyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan
melamar Calon Kepala Desa ……………Kecamatan……….

(Nama Desa)……Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Ttd bermaterai Rp. 6.000

(Nama Terang)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : 
Jenis Kelamin        :             
Tempat dan tgl Lahir   :  
Pekerjaan                :  
Alamat               :  

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedi menjadi Calon
Kepala Desa …….Kecamatan ……. Kabupaten Temanggung, dan tidak akan
mengundurkan diri apabila telah ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa…..
Kecamatan…...Kabupaten Temanggung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan
secara hukum sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

(Nama Desa),…….. Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan & Materai Rp. 6.000

                                                                                      ( NAMA LENGKAP )

 SURAT PERNYATAAN
 BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap   :        

Tempat dan Tgl Lahir          :
Pendidikan  :   
Pekerjaan        :   
Alamat                 :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih

menjadi Kepala Desa……….  Kecamatan ……….Kabupaten Temanggung,  akan
bertempat tinggal di Desa ……. Kecamatan…….Kabupaten Temanggung selama
menduduki jabatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan
secara hukum sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

(Nama Desa),…….. Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan & Materai Rp. 6.000

                                                                                      ( NAMA LENGKAP )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJABAT KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda di bawah ini :

Nama Lengkap :

Jenis kelamin :

Pekerjaan  :

Tempat dan tanggal lahir  :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini tidak pernah
menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) masa jabatan Kepala Desa, dan saat ini
saya mendaftar Bakal Calon Kepala Desa ................ Kecamatan................. Kabupaten
Temanggung untuk jabatan Kepala Desa saya yang ke… (contoh: 1 (satu)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan
secara hukum sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

(Nama Desa),…….. Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan & Materai Rp. 6.000

                                                                                      ( NAMA LENGKAP )

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI BAKAL CALON KEPALA DESA
DAN CALON KEPALA DESA DI DESA LAIN

Yang bertanda di bawah ini :

Nama Lengkap  :

Jenis kelamin :

Pekerjaan  :

Tempat dan tanggal lahir  :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sampai dengan saat ini tidak terdaftar
sebagai Bakal Calon Kepala Desa dan Calon Kepala Desa di Desa lain dan saat ini
saya mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa................Kecamatan.................
Kabupaten Temanggung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
(Nama Desa),…….. Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan

Tanda tangan & Materai Rp. 6.000

                                                                                      ( NAMA LENGKAP )