2018

SURAT PERNYATAAN
BELUM MENIKAH DAN TIDAK AKAN MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat & Tanggal Lahir :

Agama :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Kuliah / Sekolah :
Alamat Sesuai KTP/KIA :

Alamat Domisili :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya Belum menikah dan sanggup tidak menikah selama
kegiatan berlangsung, serta sanggup menaati segala norma, peraturan, dan perundangan yang berlaku
yang dinyatakan dalam surat pernyataan bermaterai.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat mengikuti Pemilihan Duta Genre Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2023

Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 10000

(………………………………………….)