Perihal : Permohonan Pendaftaran Pewarganegaraan RI

Kepada Yth:
Presiden Republik Indonesia
Melalui
Menteri Hukum dan HAM RI
Cq. Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Hukum dan HAM ….
Di -
……

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Alamat Tempat Tinggal :
4. Alamat Kantor :
5. Kewarganegaraan :
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. No Telepon :

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan pewarganegaraan Republik Indonesia Pasal 8

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang kewarganegaraan Republik Indonesia.

Untuk melengkapi permohonan pendaftaran ini saya lampirkan :

1. Formulir permohonan pewarganegaraan Republik Indonesia yang ditandatangani oleh
Pemohon dan bermaterai cukup (asli).
2. kutipan akte kelahiran atau surat yang membuktikan kelahiran pemohon (mencantumkan
tanggal, bulan, tahun dan tempat lahir) disahkan oleh pejabat berwenang (fotokopi). Apabila
berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh penterjemah resmi
tersumpah (terjemahan asli).
3. Kutipan akte perkawinan/buku nikah, kutipan akte perceraian/surat talak/perceraian, atau
kutipan akte kematian istri/suami pemohon bagi yang belum berusia 18 tahun yang
disahkan oleh pejabat yang berwenang (fotokopi). Apabila berbahasa asing, diterjemahkan
ke dalam Bahasa Indonesia oleh penterjemah resmi tersumpah (terjemahan asli).
4. Surat Keterangan Keimigrasian yang dikeluarkan oleh kantor imigrasi yang wilayah kerjanya
meliputi tempat tinggal pemohon yang menyatakan bahwa pemohon telah bertempat tinggal
di wilayah negara Republik Indonesia paling singkat 5 (lima) tahun berturut-turut atau paling
singkat 10 (sepuluh) tahun tidak berturut-turut (asli).
5. Kartu Izin Tinggal Tetap yang disahkan oleh pejabat yang berwenang (fotokopi).
6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang terbaru dari Rumah Sakit Pemerintah
terdiri dari medical check up secara menyeluruh & surat keterangan bebas narkoba (asli).
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Markas Besar Kepolisian Negara republik
Indonesia (asli).
8. Surat keterangan dari perwakilan negara pemohon bahwa dengan memperoleh
Kewarganegaraan Republik Indonesia tidak menjadi berkewarganegaraan ganda yang
disahkan (asli). Apabila berbahasa asing, diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh
penterjemah resmi tersumpah (terjemahan asli).
9. Surat keterangan dari camat bahwa pemohon memiliki alamat lengkap, pekerjaan tetap dan
berpenghasilan tetap (nominal per bulan) (asli).
10. Surat keterangan berpenghasilan tetap (nominal per bulan) dari tempat pemohon bekerja
yang disahkan oleh pejabat yang berwenang (asli).
11. Surat pernyataan yang menerangkan nama lengkap pemohon yang benar ditulis dengan
tangan sendiri, ditandatangani oleh pemohon dan bermaterai cukup (asli).
12. Surat pernyataan alasan pemohon untuk menjadi Warga Negara Indonesia ditulis dengan
tangan sendiri, ditandatangani oleh pemohon dan bermaterai cukup (asli).
13. Surat pernyataan pemohon dapat berbahasa Indonesia ditulis dengan tangan sendiri,
ditandatangani oleh pemohon dan bermaterai cukup (asli).
14. Surat pernyataan pemohon mengakui dasar negara Republik Indonesia yaitu Pancasila dan
Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 ditulis dengan tangan sendiri,
ditandatangani oleh pemohon dan bermaterai cukup (asli).
15. Surat pernyataan yang menerangkan kebenaran seluruh dokumen yang disampaikan
menjadi tanggung jawab mutlak Pemohon ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani
oleh pemohon dan bermaterai cukup (asli).
16. Surat pernyataan akan melepaskan kewarganegaraan asal Pemohon jika memperoleh
kewarganegaraan Republik Indonesia dan tidak menjadikan berkewarganegaraan ganda
ditulis dengan tangan sendiri, ditandatangani oleh pemohon dan bermaterai cukup (asli).
17. Bukti pembayaran biaya Pewarganegaraan / naturalisasi sebesar Rp. 50.000.000,-
berdasarkan per permohonan (asli).
18. Pas foto pemohon terbaru berlatar warna merah ukuran 4X6 sebanyak 6 (enam) lembar.
19. Biodata Diri Pemohon.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan untuk dapat dikabulkan. Atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Tanda Tangan Pemohon

Materai 6000
( nama jelas )

= TULIS TANGAN =
 PERNYATAAN
ALASAN MENJADI WARGA NEGARA INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan ingin menjadi warga negara Indonesia dengan alasan :
1.
2.
3. dsbnya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun sebagai persyaratan untuk memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Tanda Tangan Pemohon

Materai 6000
( nama jelas )

= TULIS TANGAN =
 PERNYATAAN
DAPAT BERBAHASA INDONESIA DENGAN BAIK DAN BENAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal :

“Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dapat berbahasa Indonesia dengan baik dan benar”
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun sebagai persyaratan untuk memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Tanda Tangan Pemohon

Materai 6000
( nama jelas )

= TULIS TANGAN =
 SURAT PERNYATAAN
NAMA YANG AKAN DIPAKAI DALAM SURAT KEPUTUSAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa nama saya diatas adalah benar dan urutan penulisan nama saya
adalah ____HURUF KAPITAL___________
Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Tanda Tangan Pemohon

Materai 6000
( nama jelas )

= TULIS TANGAN =
 SURAT PERNYATAAN
KESETIAAN TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melepaskan seluruh kesetiaan saya kepada kekuasaan
asing, mengakui, tunduk, dan setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, dan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan akan membelanya dengan
sungguh-sungguh serta akan menjalankan kewajiban yang dibebankan negara kepada saya
sebagai warga negara Indonesia dengan tulus dan ikhlas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun sebagai persyaratan untuk memperoleh Kewarganegaraan Republik Indonesia atas
perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Tanda Tangan Pemohon

Materai 6000
( nama jelas )

= TULIS TANGAN =
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala dokumen fisik yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam
permohonan pewarganegaraan ini adalah Benar.
2. Apabila dikemudian hari kewarganegaraan Republik Indonesia yang diberikan ternyata
diperoleh berdasarkan keterangan yang kemudian hari dinyatakan palsu atau dipalsukan,
tidak benar, atau terjadi kekeliruan mengenai orang nya oleh instansi yang berwenang,
maka kewarganegaraannya dinyatakan batal sebagaimana tercantum dalam pasal 28
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2006 tentang kewarganegaraan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun. Untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Tanda Tangan Pemohon

Materai 6000
( nama jelas )

= TULIS TANGAN =
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MELEPASKAN KEWARGANEGARAAN ASING SETELAH MENDAPATKAN
KEWARGANEGARAAN INDONESIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Alamat Tempat Tinggal :
Status :
Nomor Paspor :

Dengan ini menyatakan bila saya menjadi Warga Negara Indonesia (WNI), saya akan melepaskan
Kewarganegaraan (diisi dengan kewarganegaraan Pemohon) saya dan, akan mengembalikan
dokumen negara asal saya serta tidak akan menjadi dua warga negara sesuai aturan
Kewarganegaraan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan dalam keadaan sadar dan
tanpa paksaan dari pihak manapun. Untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Tanda Tangan Pemohon

Materai 6000
( nama jelas )

= TULIS TANGAN =