Formulir Tanda Daftar Perusahaan - PO

FORMULIR PERMOHONAN
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN
PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)
Nomor Permohonan: ..........
Kepada
Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu
Kabupaten Rembang
di
REMBANG
Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Tanda Daftar Perusahaan untuk
Perusahaan Perorangan (PO) dengan data-data sebagai berikut.
1. Jenis Pendaftaran ................................... (baru; pembaharuan/perpanjangan; perubahan)
2. Pembaharuan/ Perpanjangan ke ..........
I. Data Pemilik
1. Nama Pengurus/ Penanggungjawab ..................................................
2. Tempat Lahir .................................................. Tanggal Lahir ....................
3. Alamat Rumah
Jalan ................................................................................
Propinsi ................................... Kota/Kab. ...................................
Kecamatan ................................... Kelurahan ...................................
4. Nomor Telepon/ HP ..................................................
5. Nomor KTP/ Passpor ........................................
6. Kewarganegaraan ..............................
II. Lokasi Perusahaan
1. Nama Perusahaan ..................................................
2. Alamat Perusahaan
Jalan ................................................................................
Propinsi ................................... Kota/Kab. ...................................
Kecamatan ................................... Kelurahan ................................... Kode Pos ....................
Nomor Telepon ........................................ Nomor Fax ..............................
e-Mail .............................................
III. Data Umum Perusahaan
1. Nama Kelompok Perusahaan/ Group (bila ada) ..................................................
2. Status Perusahaan ................................... (tunggal; pusat; cabang; pembantu; perwakilan)
Jika Kantor Cabang/ Pembantu/ Perwakilan, lengkapi data berikut:
a. Nama Perusahaan Induk ..................................................
b. Nomor TDP Perusahaan Induk ..............................
c. Alamat Perusahaan Induk ...........................................................................
Propinsi ................................... Kota/Kab. ...................................
Kecamatan ................................... Kelurahan ...................................
3. Lokasi Unit Produksi (bila ada)
Jalan ................................................................................
Propinsi ................................... Kota/Kab. ...................................
4. a. Nasabah Utama Bank 1. ......................... 2. .........................
b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah ..........
5. NPWP ..............................
6. Bentuk Penanaman Modal ................................... (PMA,PMDN,lainnya)
7. a. Tanggal Pendirian ..........
b. Tanggal Mulai Kegiatan ..........
8. Bentuk Kerjasama dengan Pihak Ketiga (bila ada) ...................................
(jaringan internasional/nasional; waralaba internasional/nasional; KSO; mandiri)
9. a. Merek Dagang (bila ada) .............................. Nomor .........................
b. Pemegang Hak Paten (bila ada) .............................. Nomor .........................
c. Pemegang Hak Cipta (bila ada) .............................. Nomor .........................
IV. Legalitas Perusahaan

Izin-izin dan Legalitas lainnya yang dimiliki (SIUP; SII; SIUJPT; SIUJK; HO; SITU; dll)
No

Jenis Izin

No. Izin

Tanggal
dikeluarkan

Dikeluarkan oleh

Masa
berlaku

.........................

..............................

...............

...............

.......

.........................

..............................

...............

...............

.......

.........................

..............................

...............

...............

.......

.........................

..............................

...............

...............

.......

.........................

..............................

...............

...............

.......

* apabila ruang pada formulir tidak cukup, silahkan lampirkan tersendiri dengan ditandatangani direktur utama/
penanggungjawab beserta stempel perusahaan
V. Data Pimpinan Perusahaan
Jumlah Pemilik/ Penanggungjawab ..........
No

Kedudukan dalam
perusahaan

Nama Lengkap

Tempat/ Tanggal Lahir

Warganegara

..................

........................................

.........................

...............

..................

........................................

.........................

...............

..................

........................................

.........................

...............

..................

........................................

.........................

...............

..................

........................................

.........................

...............

..................

........................................

.........................

...............

No

Alamat Lengkap

Kode Pos

No. Telepon

.......................................................

..........

.........................

.......................................................

..........

.........................

.......................................................

..........

.........................

.......................................................

..........

.........................

.......................................................

..........

.........................

.......................................................

..........

.........................

No

Tanggal mulai
menduduki
jabatan

Kedudukan dalam perusahaan

lain

Nama Perusahaan

...............

..............................

........................................

...............

..............................

........................................

...............

..............................

........................................

...............

..............................

........................................

...............

..............................

........................................

...............

..............................

........................................

No

Alamat Perusahaan

Kode Pos

No. Telepon

Tanggal mulai
menduduki
jabatan

.............................................

..........

.........................

...............

.............................................

..........

.........................

...............

.............................................

..........

.........................

...............

.............................................

..........

.........................

...............

.............................................

..........

.........................

...............

.............................................

..........

.........................

...............

* apabila ruang pada formulir tidak cukup, silahkan lampirkan tersendiri dengan ditandatangani direktur utama/
penanggungjawab beserta stempel perusahaan
VI. Data Kegiatan Perusahaan
A. Jenis Kegiatan Usaha

1. Kegiatan Usaha Pokok

2. Kegiatan Usaha Lainnya
3. Komoditi/ Produk Utama
4. Komoditi/ Produk Lainnya

............................................................
a. ............................................................
b. ............................................................
............................................................
a. ............................................................
b. ............................................................

B. Omset Perusahaan pertahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ....................

Terbilang ......................................................................
C. Modal dan Saham
1. Modal Dasar Rp. ...............
5. Nilai Nominal per Saham Rp. ...............
2. Modal Ditempatkan Rp. ...............
6. Modal disetor Sekutu Aktif ...............
3. Modal Disetor Rp. ...............
7. Modal disetor Sekutu Pasif ...............
4. Banyaknya Saham (lembar) ..........
D. Total Asset (setelah perusahaan beroperasi) Rp. ....................
E. Jumlah Karyawan WNI ........ WNA ........ Total ........
F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha ...................................
(produsen; distributor/wholesaler/grosir; subdistributor; pengecer; agen; subagen; importir; eksportir)
Jila Produsen (untuk perusahaan yang menggunakan mesin), lengkapi data berikut:
1. Kapasitas Terpasang
...............
Satuan ...............
2. Kapasitas Produksi per Tahun
...............
Satuan ...............
3. Kandungan Komponen Produk
Lokal .......... %
Import .......... %
Jika Pengecer, jenis usaha adalah ...................................
(swalayan/supermarket; toserba/depstore; toko/kios; lainnya)
VII. Kategori Perusahaan (kantor tunggal tidak perlu mengisi)
Apabila pendaftar dilakukan oleh Kantor Pusat/ Induk, harap disebutkan setiap Kantor Cabang/ Pembantu/
Perwakilan
No

Nama Perusahaan

No. TDP

Alamat Perusahaan

...................................

....................

.............................................

...................................

....................

.............................................

...................................

....................

.............................................

...................................

....................

.............................................

...................................

....................

.............................................

No

Kota/Kabupaten

Propinsi

Kode Pos

...................................

...................................

..........

...................................

...................................

..........

...................................

...................................

..........

...................................

...................................

..........

...................................

...................................

..........

No

No. Telepon

Status Perusahaan

Jenis Kegiatan Usaha

.........................

................................... ...................................

.........................

................................... ...................................

.........................

................................... ...................................

.........................

................................... ...................................

.........................

................................... ...................................

* apabila ruang pada formulir tidak cukup, silahkan lampirkan tersendiri dengan ditandatangani direktur utama/
penanggungjawab beserta stempel perusahaan
VIII. Persyaratan/ Lampiran

................................... 1. Copy Akte Pendirian Perseroan

................................... 2. Copy Akte Perubahan Pendirian Perseroan (bila ada)
3. Asli dan copy Keputusan Pengesahan sebagai Badan Hukum dan Persetujuan
................................... Perubahan bagi perseroan yang telah berbadan hukum sebelum diberlakukannya
Undang-Undang Perseroan Terbatas
................................... 4. Copy KTP/ Pasport Pemilik atau Pengurus atau Penanggungjawab Perusahaan
5. Copy Izin Usaha/ Surat Keterangan yang dipersamakan dan diterbitkan oleh instansi
...................................
yang berwenang
................................... 6. Copy NPWP
...................................

7. Formulir ini ditandatangani diatas materai Rp.6000, lengkapi dengan nama, jabatan
dan cap perusahaan

Demikianlah formulir permohonan ini diisi dengan sebenar-benarnya serta melampirkan semua persyaratan yang
ditentukan.
Apabila dikemudian hari data dan informasi yang disampaikan tidak benar maka yang bertandatangan dibawah ini
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Rembang, ..........
Pengurus/ Penanggungjawab,

..................................................
Tembusan:
1. Kepala KKP Pusat
2. Kepala KKP Propinsi
3. Perusahaan yang bersangkutan
4. Arsip

FORMULIR INFORMASI UMUM PEMOHON/ PERUSAHAAN

I. Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggungjawab Perusahaan
1. Nama ..................................................
2. Alamat (sesuai KTP atau identitas pribadi lainnya)
Jalan ................................................................................
RT ..... RW ..... Kelurahan ...................................
Kecamatan ................................... Kota/Kab. ................................... Kode Pos ............
3. Nomor Telepon/ Faksimili .................................................. / .........................
4. Alamat eMail ........................................
5. Kewarganegaraan Penanggungjawab ..............................
6. Jabatan di Perusahaan ........................................
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan ..................................................
2. Alamat Perusahaan
Jalan ................................................................................
RT ..... RW ..... Kelurahan ...................................
Kecamatan ................................... Kota/Kab. ................................... Kode Pos ............
3. Nomor Telepon ..................................................
4. Nomor Faksimili ..................................................
5. Alamat eMail/ Website ............................................. / ...................................
6. Status Badan Hukum Usaha ...................................
7. Nomor & Tanggal Akta Pendirian Perusahaan ..................................................
8. Nama Notaris ..................................................
9. Nomor & Tanggal Akta Pendirian disahkan MenHum&HAM ..................................................
10. Nomor & Tanggal Akta Perubahan ..................................................
11. Nomor & Tanggal Akta Perubahan disahkan MenHum&HAM ..................................................
12. Status Perusahaan ...................................
13. Alamat Perusahaan Pusat
Jalan ................................................................................
RT ..... RW ..... Kelurahan ...................................
Kecamatan ................................... Kota/Kab. ................................... Kode Pos ............
14. Nomor Pokok Wajib Pajak .........................
III. Identitas Merek
1. Nama Merek Dagang ..............................
2. Kepemilikan Merek Dagang ..................................................
3. Nomor Lisensi ..............................
4. Nomor Hak Paten ..............................