LAMPIRAN - V

FORMULIR

TAHUN PAJAK
1771 - V SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN 2 0 1 9
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NPWP 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 3 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : P T D P S

PERIODE PEMBUKUAN : 0 1 1 1 s.d. 1 2 1 9

BAGIAN A : DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
JUMLAH MODAL DISETOR DIVIDEN
NO NAMA ALAMAT NPWP
(Rupiah) % (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.
PT ISE SARANA ISANI JL. TANJUNG NO.45 JAKARTA 01.567.891.1-016.000 1.550.000.000 77,5% 155.000.000

2.
MUSTAFID JL. MANGGA BESAR 13 TEGAL 07.987.654.3-501.000 200.000.000 10% 20.000.000

3.
SAPTO W JL. JERUK NIPIS 23 CIBINONG 06.678.345.2-403.000 150.000.000 7,5% 15.000.000

4.
SOBIRIN JL. SILIWANGI NO.89 SUKABUMI 08.321.233.3-405.000 100.000.000 5% 10.000.000

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH BAGIAN A JBA 2.000.000.000 100% 200.000.000

BAGIAN B : DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO NAMA ALAMAT NPWP JABATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1. MUSTAFID JL. MANGGA BESAR 13 TEGAL 07.987.654.3-501.000 KOMISARIS

2. SAPTO W JL. JERUK NIPIS 23 CIBINONG 06.678.345.2-403.000 DIREKTUR

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-V
D.1.1.32.35