PROFIL USAHA MIKRO KECIL (UMK) KABUPATEN SUKABUMI

TAHUN 2020

1. Nama UMKM :
2. Nama Pemilik :
3. NIK :
4. No.HP/Tlp :
5. E-Mail :
6. Tempat/Tanggal Lahir/Umur :
7. Jenis Kelamin :
8. Status Perkawinan :
9. Pendidikan :
10. Alamat Rumah :
Kode Pos : 43366
11. Alamat Usaha :
Kode Pos : 43366
12. Jenis Usaha/Sektor :
Jenis Produksi :
Bahan Baku :
Tanggal Tahun Berdiri :
13. Bentuk Hukum Perusahaan : PT/CV/Perorangan
14. No Ijin Usaha :
15. Ijin Usaha yang dimiliki : a. NPWP :
b. IUMK :
c. NIB :
d. PIRT :
e. Halal :
16. Jumlah Tenaga Kerja : a. Tetap : Orang
b. Lepas : Orang
17. Modal awal usaha :
18. Volume Produksi : Unit/Buah/Kg
19. Hasil Penjualan / Omzet : Rp. /Bulan
20. Keuntungan Bersih : Rp. /Bulan
21. Total Aset :
a. Tanah & Bangunan : Rp. /Tahun
b. Mesin & Peralatan : Rp. /Tahun
c. Kendaraan : Rp. /Tahun
22. Daerah Pemasaran : 1.
2.
3.
23. Kemitraan Dengan : TOSERBA SELAMAT ALFAMART
TOSERBA YOGYA ……………..
TOSERBA TIARA ……………..

Sukabumi, 25 Agustus 2020

( )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini, Selasa, tanggal 25 Agustus 2020 bertempat di kabupaten Sukabumi, saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Bidang Usaha :
Alamat Usaha :

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (Lima Puluh) juta dan omset dibawah Rp
300 (Tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana pengembangan usaha dan/atau
penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan Negara, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi hokum apabila tidak sesuai
dengan kondisi yang sesungguhnya.

Sukabumi, 25 Agustus 2020

( )
 KELENGKAPAN BERKAS KELENGKAPAN BERKAS

Nama : Nama :

N Uraian Kelengkapan N Uraian Kelengkapan

o o
Ya Tidak Ya Tidak
1 Permohonan 1 Permohonan
2 Profil UKM 2 Profil UKM
3 FC KTP 3 FC KTP
4 SKU 4 SKU
5 SPTJM 5 SPTJM
6 No. HP 6 No. HP
Catatan : Catatan :
Biodata dan Kelengkapan atas Verifikator Biodata dan Kelengkapan atas Verifikator
Nama Pemohon Nama Pemohon

…………………… ……………………

KELENGKAPAN BERKAS KELENGKAPAN BERKAS

Nama : Nama :

N Uraian Kelengkapan N Uraian Kelengkapan

o o
Ya Tidak Ya Tidak
1 Permohonan 1 Permohonan
2 Profil UKM 2 Profil UKM
3 FC KTP 3 FC KTP
4 SKU 4 SKU
5 SPTJM 5 SPTJM
6 No. HP 6 No. HP
Catatan : Catatan :
Biodata dan Kelengkapan atas Verifikator Biodata dan Kelengkapan atas Verifikator
Nama Pemohon Nama Pemohon
…………………… ……………………