SURAT KUASA PENGAMBILAN KKS, PIN MAILER DAN BUKU TABUNGAN SERTA TRANSAKSI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Telp :
NIK :
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
Telp :
NIK :
Hubungan Keluarga :
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

…..........…............................................................KHUSUS.........................................................................
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan kewenangan yang
berkaitan dengan hal-hal sebagai berikut :
1.Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN Mailer dan Buku Tabungan atas nama
PEMBERI KUASA.
2.Melakukan pencairan dana BPNT melalui pembelian barang sesuai dengan kuota dalam rekening PEMBERI
KUASA dhi.E-Wallet.
3.
PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan BNI dari
segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-
tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.

Bahwa Surat Kuasa ini berakhir setelah `dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan pelaksanaan kuasa
ini sebagaimana dimaksud pada butir 1, 2, dan 3 di atas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi dan tidak dapat dialihkan kepada siapapun.

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

( ) ( )

Mengetahui,

( )

Pendamping Dinas Sosial Kabupaten Blitar

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PARINAH
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 14/05/1936
Alamat : Dsn. Bejirejo Rt 01 Rw 02 Ds. Kalitengah
Kec. Panggungrejo Kab. Blitar
Telp :-
NIK : 3505135405360001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : WARTI DWI SUMARIANI

Tempat/tanggal lahir : Blitar, 01/12/1981
Alamat : Dsn. Jemblong Rt 02 Rw 04 Ds. Kalitengah
Kec. Panggungrejo Kab. Blitar
Telp :-
NIK : 3505134112810002
Hubungan Keluarga : -
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

…..........
…............................................................KHUSUS......................................................................
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal-hal sebagai berikut :
1.Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN Mailer dan Buku Tabungan atas
nama PEMBERI KUASA.
2.Melakukan pencairan dana BPNT melalui pembelian barang sesuai dengan kuota dalam rekening
PEMBERI KUASA dhi.E-Wallet.
3.PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan
BNI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.

Bahwa Surat Kuasa ini berakhir setelah `dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan
pelaksanaan kuasa ini sebagaimana dimaksud pada butir 1, 2, dan 3 di atas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi dan tidak dapat dialihkan kepada siapapun.

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

WARTI DWI SUMARIANI PARINAH

Mengetahui,
Kepala Desa Kalitengah

NURWATI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp : ..............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : ..............................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telp : ..............................................................................................................
NIK : ..............................................................................................................
Hubungan Keluarga : ..............................................................................................................
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

…..........
…............................................................KHUSUS......................................................................
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal-hal sebagai berikut :
1.Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN Mailer dan Buku Tabungan atas
nama PEMBERI KUASA.
2.Melakukan pencairan dana BPNT melalui pembelian barang sesuai dengan kuota dalam rekening
PEMBERI KUASA dhi.E-Wallet.
3.PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan
BNI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.

Bahwa Surat Kuasa ini berakhir setelah `dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan
pelaksanaan kuasa ini sebagaimana dimaksud pada butir 1, 2, dan 3 di atas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi dan tidak dapat dialihkan kepada siapapun.

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Mengetahui,
Kepala Desa Kalitengah

NURWATI

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TUKIDJO
Tempat/tanggal lahir : Blitar, 20/11/1940
Alamat : Dsn. Bejirejo Rt 04 Rw 01 Ds. Kalitengah
Kec. Panggungrejo Kab. Blitar
Telp :-
NIK : 3505132011400001
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama : SUWANIK
Tempat/tanggal lahir : Bojonegoro, 04/04/1982
Alamat : Dsn. Bejirejo Rt 04 Rw 01 Ds. Kalitengah
Kec. Panggungrejo Kab. Blitar
Telp :-
NIK : 3505134404820008
Hubungan Keluarga : -
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

…..........
…............................................................KHUSUS......................................................................
Bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-tindakan dan
kewenangan yang berkaitan dengan hal-hal sebagai berikut :
1.Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN Mailer dan Buku Tabungan atas
nama PEMBERI KUASA.
2.Melakukan pencairan dana BPNT melalui pembelian barang sesuai dengan kuota dalam rekening
PEMBERI KUASA dhi.E-Wallet.
3.PEMBERI KUASA dan PENERIMA KUASA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan
BNI dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul sehubungan dengan
pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam Surat Kuasa ini.

Bahwa Surat Kuasa ini berakhir setelah `dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan dengan
pelaksanaan kuasa ini sebagaimana dimaksud pada butir 1, 2, dan 3 di atas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi dan tidak dapat dialihkan kepada siapapun.

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

SUWANIK TUKIDJO

Mengetahui,
Kepala Desa Kalitengah

NURWATI