PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS UDANAWU
Jl. Raya Blitar-Kediri, Ds. Karanggondang, Kec. Udanawu, Kab. Blitar 66154
Telp. (0342) 551418 email: pkmudanawu@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UDANAWU

Nomor : 440 / 020 / 409.104.26 / SK / 2017

TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN PUSKESMAS

KEPALA UPT PUSKESMAS UDANAWU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka pelaksanaan efektifitas dan efesiensi kegiatan

pelaksanaan upaya kesehatan Puskesmas Udanawu sejalan
dengan tujuan penyelenggaraan puskesmas, dan visi, misi
puskesmas maka perlu penetapan penanggung jawab upaya
kesehatan di Puskesmas Udanawu;
b. Berdasarkan poin a diatas maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas udanawu tentang penetapan Penanggung Jawab
Upaya Kesehatan di Puskesmas Udanawu.
Keputusan

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Blitar Nomor 31 tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Blitar.
5. Surat Edaran Dinas Kesehatan Nomor 440/32.A/409.104/2017
tentang penggunaan tata naskah dan tata kearsipan di UPT
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN

PUSKESMAS UDANAWU
Kesatu : Menetapkan Nama – Nama Penanggung Jawab Upaya Kesehatan di
Puskesmas Udanawu.
Kedua : Nama – nama Penanggung Jawab Upaya Kesehatan sebagaimana
terlampir
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Udanawu
Pada Tanggal : 02 Januari 2017

KEPALA
UPT PUSKESMAS UDANAWU

A.A.VERY FAUZAN
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
UDANAWU
Nomor : 440/ 020 /409.104.26/SK/2017
Tanggal : 02 Januari 2017

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA PUSKESMAS UDANAWU

NO NAMA JABATAN Keterangan

1 Wiwin Dwi Ariani S. Kep.
2 Afiatun Na’imah Amd. Kep
3 Drg. Ari Susanti
4 Eva Ratna Susanti, Amd Keb.
Penanggung Jawab UKM
esensial
Penanggung Jawab UKM
Pengembangan
Penanggung Jawab UKP,
Kefarmasian dan
Laboratorium
Penanggung Jawab Jaringan
dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

KEPALA
UPT PUSKESMAS UDANAWU

A.A. VERY FAUZAN

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
UDANAWU
Nomor : 440/050/409.104.26/SK/2017
Tanggal : 10 Januari 2017

FORMAT-FORMAT YANG DISTANDARKAN

1. Format standar operasional prosedur (SOP)

2. Format rujukan eksternal
3. Format rujukan internal
4. Format persetujuan tindakan (informat consent)
5. Format penolakan tindakan
6. Format permintaan rujukan eksternal
7. Format penolakan rujukan eksternal
8. Format permintaan pulang paksa
9. Format penolakan pasien pulang

KEPALA
UPT PUSKESMAS UDANAWU

A.A. VERY FAUZAN

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
UDANAWU
Nomor : 440/050 /409.104.26/SK/2017
Tanggal : 10 Januari 2017

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal-hal sebagai berikut:

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi managemen dengan kode A,
a,bab 1,(A/I),
b,bab II,(A/II)
c. BAB III, (A/III).
2. Pelayanan program kode B,
a. Bab IV, (B/IV),
b. Bab V(B/V),
c. BabVI, (B/VI),
d. Apabila dari upaya puskesmas dengan ditambahkan upaya ( contoh upaya
KIA = B/KIA, Upaya Promkes = B/Promkes, dan lain-lain
3. Pelayanan klinis kode C,
a. Bab VII ( C/VII)
b. Bab VIII ( C/VIII)
c. Bad IX ( C/IX)
4. Standar Operasional Prosedur Operasional disingkat SOP
5. Daftar tilik disnigkat Dt
6. Kerangka Acuanan disingkat KA
7. Surat Keputusan disingkat SK
8. Kebijakan disingkat Kb
9. Dokumen eksternal disingkat Dek
10. Manual Mutu disingkat MM
11. Pedoman mutu disingkat PM

B. Penyimpanan Dokumen / Arsip ;

1. Dokumen rekam medik medik klinik in-aktif wajib disimpan sekurang-kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu sepuluh tahun, terhitung dari tanggal dibuat;
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun pada setiap resep harus diberi tanda :
a. umum ; resep umum
 b. BPJS; untuk resep yang diterima oleh peserta BPJS
c. gratis/jamkesmas/jamkesda/jamsostek/jampersal untuk resep
yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
restribusi
3. penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistim penyimpanan
dokumen / arsip aturan pemerintah daerah
4. penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan managemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

C. Sistem Penomeran
a. Surat masuk dan surat keluar sesuai dengan pemerintah daerah kabupaten blitar.
b. Penomeran kelompok palayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-masing
disesuaikan dengan sistim pengkodean yang telah ditentukan
c. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
d. Urutan penomeran meliputi: kode pelayanan, kode dokumen, nomor urut dokumen,
bulan,dan tahun. Contoh: B/IV/SOP/005/01/16, (b:kode pelayanan upaya, IV bab IV,
SOP; standar operasional prosedur, 005 nomer urut SOP, 01:bulan januari, 16: tahun
2016 )

KEPALA
UPT PUSKESMAS UDANAWU

A.A. VERY FAUZAN