PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGGUNGREJO
Jl. Protokol Ds. Panggungrejo 66174 Telp. 08113653535
Email : pkmmargomulyo66@gmail.com
BLITAR

HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR EVALUASI KINERJA PROGRAM UKS

NO KEGIATAN EVALUASI MASALAH PENYEBAB TINDAK LANJUT

MASALAH
YA TIDAK
Apakah?
1. Kepala Puskesmas menetapkan pelaksana dan
penanggung jawab program UKS

2. Kepala Puskesmas menetapkan indikator untuk

menilai kinerja program UKS
3. Kepala Puskesmas menetapkan standart cakupan
program UKS
4. Kepala Puskesmas menyampaikan indikator dan
standart cakupan program UKS kepada pelaksana
kegiatan program I UKS
5. Penanggung jawab program program UKS
membandingkan cakupan hasil kegiatan program
 UKS dengan target sasaran
6. Kepala Puskesmas menanyakan desa-desa yang
cakupannya di bawah target

7. Kepala Puskesmas menanyakan kepada

pelaksana kegiatan program UKS tentang apa
yang menjadi kendala pelaksaan kegiatan
tersebut

8. Pelaksana kegiatan program UKS menyampaikan

kendala yang di hadapi dalam melaksanakan
kegiatan program UKS

9. Kepala Puskesmas memimpin diskusi untuk

membahas langkah-langkah dalam menyikapi
kendala yang di hadapi

10. Kepala puskesmas menentukan langkah-langkah

yang harus di ambil oleh pelaksana program UKS

11. Pelaksana program UKS membuat rencana

tindak lanjut berdasarkan hasil pertemuan
Penanggung Jawab UKM
evaluasi kinerja program

.........................................................
NIP.
 Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS
PANGGUNGREJO

dr. ARNE PUTRI MAHARGIANI

NIP. 19830305 201101 2 015