Instrumen Akreditasi Puskesmas

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Standar :
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan
Kriteria :
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.
Maksud dan Tujuan :

v Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
v Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei
mawas diri, serta memerhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi
bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.
v Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan untuk anggaran tahun
berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
v Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme musrenbang desa,
kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan musrenbang.
v Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran, sesuai dengan ketentuan
peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan, poster
jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan

menjalin komunikasi Kepala Puskesmas, Puskesmas dg SPO menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Petugas masyarakat dengan masyarakat
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti

kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang mekanisme memperoleh
dikumpulkan melalui informasi kebutuhan
survey atau kegiatan masyarakat, hasil-hasil
survey, hasil kegiatan lain
lainnya. untuk memperoleh
informaasi kebutuhan dari
masyarakat
5. Ada perencanaan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas,
Puskesmas yang disusun pengelola perencanaan apakah dlm penyusunan
berdasarkan analisis program, lintas Puskesmas mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat sektor, tokoh informasi kebutuhan
dengan melibatkan masyarakat masyarakat
masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan

Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kebutuhan dan harapan pelaksana kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi, masyarakat, visi,
misi, fungsi dan tugas misi, tupoksi
pokok Puskesmas
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan menanggapi respons masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan program dan terhadap sarana prasarana pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

v Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari masyarakat dan
pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
v Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-
pertemuan konsultatif dengan masyarakat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, umpan balik SPO tentang cara
diikut sertakan secara aktif sasaran program, pelayanan mendapatkan umpan balik,
untuk memberikan umpan pasien/keluarga pembahasan dan tindak lanjut
balik tentang mutu dan pasien terhadap umpan balik
kinerja pelayanan dan masyarakat ttg mutu dan
kepuasan
kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas
2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi Hasil identifikasi dan analisis
terhadap tanggapan Penanggungjawab dan analisis umpan umpan balik masyarakat
masyarakat tentang mutu program, balik masyarakat
pelayanan pelaksana kegiatan
3. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons
menanggapi harapan Penanggungjawab telah dilakukan terhadap umpan balik
masyarakat terhadap mutu Program/Upaya untuk menanggapi masyarakat
pelayanan dalam rangka Puskesmas, umpan balik
memberikan kepuasan bagi pelaksana
kegiatan, tokoh
pengguna pelayanan. masyarakat, pasien
Kriteria :
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Maksud dan Tujuan :
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas masalah kesehatan dapat
berbeda antar daerah, oleh karena itu untuk mengembangkan pelayanan yang diselenggarakan oleh Puskesmas perlu diidentifikasi peluang-peluang
pengembangan program/kegiatan maupun perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan
penyelenggaraan program Penanggungjawab respons peluang pelayanan
dan pelayanan Program/Upaya pengembangan
diidentifikasi dan Puskesmas, pelayanan
ditanggapi untuk perbaikan pelaksana kegiatan
2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Kepala Puskesmas perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, untuk melakukan pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan inovasi
sumber daya
3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya

teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja perbaikan, pelaksanaan, dan
pelayanan untuk pelaksana kegiatan dan teknologi hasil-hasil yang dicapai
memperbaiki mutu sebagai hasil dalam perbaikan mutu
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan
untuk memberikan
kepuasan terhadap
pengguna pelayanan
Kriteria :
1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan vi
misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait dan masayarakat
menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategik). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional
Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten, dan menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun
tersebut.
v Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan
dibahas dalam musrenbangdes dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan Kabupaten
Kegiatan (RUK) disusun dan rencana pencapaian SPM
berdasarkan Rencana Lima Kabupaten yang menjadi dasar
Tahunan Puskesmas, penyusunan rencana lima
melalui analisis kebutuhan tahunan Puskesmas
masayarakat.
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas (Kementerian
(RPK) Puskesmas sesuai Kesehatan Republik
dengan anggaran yang Indonesia)
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten
untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
RPK dilakukan secara Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
lintas program dan lintas Program/Upaya keselarasan rencana dengan
sektoral. Puskesmas dan informasi kebutuhan harapan
lintas sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas
4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

merupakan rencana merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai terintegrasi
Program/Upaya pokok
Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana
Kegiatan (RPK) dengan terintegrasi, dan rencana lima
Rencana Usulan kegiatan tahunan pencapaian SPM
(RUK) dan Rencana Lima Puskesmas
Tahunan Puskesmas.
Kriteria :
1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas wajib
memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Program/Upaya Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/
perbaikan rencana bila diperlukan
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang program kegiatan Puskesmas maupun dari hasil
monitoring dan pencapaian program kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian
yang optimal dari kinerja Puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme SK Kepala Puskesmas dan
monitoring yang dilakukan SPO monitoring. Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan monitoring oleh
dan Penanggungjawab pimpinan Puskesmas dan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab program
untuk menjamin bahwa
pelaksana akan
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan
operasional.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan

digunakan untuk tentang penetapan indikator Kabupaten/Kota tentang
monitoring dan menilai prioritas untuk monitoing dan indikatot-indikator prioritas
proses pelaksanaan dan menilai kinerja dalam pelayanan kesehatan di
pencapaian hasil Kabupaten/Kota
pelayanan.
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd

melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh hasil monitoring, dan tindak
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala Puskesmas, lanjut monitoring
dan tindaklanjutnya baik pelaksana kegiatan Pelaksanaan
oleh Pimpinan Puskesmas monitoring oleh
Penanggungjawab
maupun Penanggungjawab Program/Upaya
Program/Upaya Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggungjawab
pelayanan
4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil kegiatan, pelaksanaan
perencanaan operasional Program/Upaya monitoring program berdasar hasil
jika diperlukan berdasarkan Puskesmas dan monitoring
hasil monitoring Penanggungjawab
pelayanan
pencapaian kegiatan dan
bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Standar :
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.
Kriteria :
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dan masyarakat
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas sebagai sarana pelayanan kesehatan dasar wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Kesehat
dengan memerhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal ole
masyarakat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas
pelayanan sesuai dengan ttg jenis pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan pasien yang disediakan
oleh Puskesmas dan
pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
Kriteria :
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informasi yang memadai
tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan dan oleh lintas program dan sektor terkait
untuk meningkatkan kerjasama dan saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan program kesehatan dan yang terkait dengan kesehatan untuk
mengupayakan pembangunan yang berwawasan kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, informasi ttg SK Kepala Puskesmas
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, tentang pemberian informasi
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan kepada masyarakat, lintas
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan sektor, lintas program ttg
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas tujuan, sasaran, tupoksi dan
sektor kegiatan Puskesmas. SPO
sasaran, tugas pokok, penyampaian informasi
fungsi dan kegiatan
Puskesmas
2. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan

informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan tindaklanjut terhadap
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian penyampain informasi
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan program, lintas program, lintas program,
sektor lintas sektor
yang disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait.
Kriteria :
1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan dalam pelaksanaa
kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah diakses oleh
masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif sesuai dengan kemampuan
Puskesmas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau petugas yang melayani
pelayanan pasien Puskesmas program, dan akses thd
Puskesmas
2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan

pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh untuk memperoleh pelayanan
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan yang dibutuhkan
untuk memperoleh Puskesmas
pelayanan
3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
sesuai jadual yang program, pelayanan pelaksanaan
ditentukan. pelayanan di
Puskesmas
4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme

mekanisme program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan
untuk memfasilitasi program, komunikasi dengan komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di masyarakat untuk masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas memfasilitasi memfasilitasi kemudahan
pelayanan. kemudahan akses akses
masyarakat
terhadap pelayanan
6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

komunikasi dengan tentang akses masyarakat,
pengelola dan pelaksana sasaran program, pasien
untuk membantu pengguna untuk berkomunikasi dengan
pelayanan dalam Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program,
memperoleh pelayanan dan pelaksana
sesuai kebutuhan spesifik
pengguna
pelayanan/masyarakat.
Kriteria :
1.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan yang direncanakan
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadualkan dan dilaksanakan sesuai dengan jadual yang
direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
acuan
1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan Penanggungjawab Proses penyusunan

kegiatan disepakati Program/Upaya jadual
bersama. Puskesmas,
pelaksana kegiatan
3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

sesuai dengan jadual dan dan pelayanan di program sesuai pelaksanaan kegiatan apakah
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadual sesuai dengan jadual
Kriteria :
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme
kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya
keterlambatan dalam pelaksanaan.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada suatu mekanisme kerja
yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.
v Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan sehingga tidak terjadi
kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang sederhana perlu mulai diterapkan dalam
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif.
v Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi melalui mekanisme lok
karya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan Pedoman Minilokakarya
integrasi dalam lintas sektor integrasi dalam SPO koordinasi dan integrasi Puskesmas (Kementerian
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan program Kesehatan Republik
dan upaya Puskesmas program dan dan penyelenggaraan Indonesia)
dengan pihak terkait, pelayanan di pelayanan
Puskesmas
sehingga terjadi efisiensi
dan menjamin
keberlangsungan
pelayanan.
2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasian SPO dokumentasi prosedur
kegiatan didokumentasikan Puskesmas prosedur dan dan pencatatan kegiatan .
pencatatan Pedoman pendokumentasian
kegiatan prosedur dan rekaman
kegiatan. SPO, Formulir yang
digunakan dlm
penyelenggaraan program
dan pelayanan
3. Dilakukan kajian Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggungjawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut thd masalah-
spesifik yang ada dalam Program/Upaya masalah-masalah masalah spesifik dalam
proses penyelenggaraan Puskesmas, spesifik yang penyelenggaraan program
pelayanandan upaya pelaksana terkait dg dan pelayanan di Puskesmas.
penyelenggaraan Hasil kajian terhadap
Puskesmas, untuk program dan masalah-masalah spesifik
kemudian dilakukan pelayanan dalam penyelenggaraan
koreksi dan pencegahan Puskesmas program dan pelayanan di
agar tidak terulang kembali Puskesmas
4. Dilakukan kajian kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan
terhadap masalah-masalah Penanggungjawab kajian, tindaklanjut tindak lanjut terhadap
yang potensial terjadi Program/Upaya masalah-masalah masalah-masalah yang
dalam proses Puskesmas, potensial yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan pelaksana mungkin terjadi proses peneyelnggaraan
dalam pelayanan. Hasil kajian dan
dan dilakukan upaya penyelenggaraan tindak lanjut thd masalah-
pencegahan. program dan masalah yang potensial
pelayanan terjadi dalam penyelenggaran
Puskesmas pelayanan
5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring SPO tentang monitoring
pelayanan secara konsisten dan pelayanan di kegiatan program pelaksanaan kegiatan
mengupayakan agar Puskesmas dan pelayanan program dan pelayanan.
pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan monitoring dan tindak lanjut
akurat agar memenuhi
harapan dan kebutuhan
pelanggan.
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg SPO tentang pemberian
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program informasi kepada masyarakat
pelayanan dan pihak terkait pasien dan pelayanan kegiatan program dan
Puskesmas pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

proses alur kerja untuk kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efisiensi program dan pelayanan
agar dapat memenuhi Puskesmas
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan SPO tentang konsultasi antara
pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam pelaksana dengan
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan Penanggungjawab dan
konsultatif jika program dan dengan kepala Puskesmas
membutuhkan pelayanan
9. Ada mekanisme yang Pelaksana program koordinasi dalam SPO koordinasi dalam
mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan pelaksanaan program
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan
kegiatan pelayanan pelayanan
10. Ada kejelasan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas

prosedur, kejelasan tertib Program/Upaya tertib administrasi, tentang penerapan
administrasi, dan dukungan Puskesmas, dan pengembangan manajemen risiko baik dalam
tehnologi sehingga pelaksana kegiatan teknologi pelaksanaan program maupun
pelaksanaan pelayanan pelayanan di PuskesmasSPO
tentang penyelenggaran
minimal dari kesalahan, program, SPO tentang
tidak terjadi penyimpangan penyelenggaraan pelayanan,
maupun keterlambatan. SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan
11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala
mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan kegiatan program
dan pelayanan di
Puskesmas
Kriteria :
1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan
dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidak sesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan ditindak lanjuti oleh penyelenggara pelayanan
untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

v Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna dan masyarakat dalam
upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan program di Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan
yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.
v Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme yang SPO keluhan dan umpan
jelas untuk menerima balik dari masyarakat,
keluhan dan umpan balik pengguna pelayanan, media
dari pengguna pelayanan, komunikasi yang disediakan
maupun pihak terkait untuk menyampaikan umpan
balik
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan Pelaksana program jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana
balik direspons, dan pelayanan di tindak lanjut keluhan dan
diidentifikasi dan dianalisa Puskesmas umpan balik
3. Ada tindak lanjut Pelaksana program tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap
sebagai tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik. Puskesmas
4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

tindak lanjut lanjut keluhan/umpan balik
keluhan/umpan balik.
Standar :
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan.
Kriteria :
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dianalisis sebagai bahan untuk
perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindak lanjuti.
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan
vperencanaan pada periode
Indikator penilaian berikutnya.
untuk tiap jenis pelayanan dan program kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara periodik sebagai
bahan untuk perbaikan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas
untuk penilaian kinerja tentang penilaian kinerja
Puskesmas Puskesmas. Kebijakan ttg
pemilihan infikator kinerja.
SPO penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
periodik berdasarkan Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja,
indikator yang ditetapkan Program/Upaya dan hasil penilaian kinerja
Puskesmas dan
pelayanan
3. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian

dianalisis dan diumpan Penanggungjawab hasil penilaian kinerja.
balikkan pada pihak terkait Program/Upaya kinerja
Puskesmas dan
pelayanan
4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian
digunakan untuk Penanggungjawab kinerja sebagai kinerja untuk perbaikan
memperbaiki kinerja Program/Upaya tindak lanjut hasil kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan penilaian kinerja
Puskesmas pelayanan
5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan RUK disusun berdasar
digunakan untuk Penanggungjawab penilaian kinerja penilaian kinerja
perencanaan periode Program/Upaya untuk penyusunan
berikutnya Puskesmas dan RUK
pelayanan
Kriteria :
1.3.2. Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap
indikator kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan metoda evaluasi
yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas
dikumpulkan secara tentang pengumpulan data
periodik sesuai ketentuan kinerja
yang berlaku
2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik

dianalisis secara periodik. penilaian kinerja
3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

jelas tentang indikator dan penilaian kinerja dengan
standar untuk mengukur menggunakan indikator dan
kinerja Puskesmas. standar yang jelas
4. Hasil analisis data Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, SPO
kinerja dibandingkan Penanggungjawab penilaian kinerja kajibanding. Rencana
dengan acuan standar atau Program/Upaya sesuai pedoman, kajibanding, instrumen
jika dimungkinkan Puskesmas, dan pelaksanaan kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding pelaksana kegiatan kajibanding kajibanding
(benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

menunjukan bahwa perbaikan kinerja
evaluasi kinerja pelayanan berdasarkan hasil evaluasi
digunakan untuk perbaikan kinerja dan kajibanding.
penyelenggaraan dan Bukti pelaksanaan perbaikan
kinerja pasca analisis kinerja
pelaksanaan kegiatan dan pasca kajibanding
pelayanan.
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
ntuk pengembangan dan
an kerja sama untuk

m perencanaan.
bagi masyarakat sesuai dengan

ri masyarakat melalui proses
ktor terkait dan kegiatan survei

y health analysis) yang menjadi
Kegiatan untuk anggaran tahun

kegiatan bulanan, baik untuk
nisme musrenbang desa,
nggaran, sesuai dengan ketentuan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

spons masyarakat terhadap mutu

adap sarana prasarana pelayanan
pan balik dari masyarakat dan

s.
sa (MMD), maupun pertemuan-
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

api secara inovatif
as masalah kesehatan dapat

iidentifikasi peluang-peluang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ecara terintegrasi berdasarkan visi,

ektor terkait dan masayarakat
usun Rencana Operasional
rupakan usulan ke Dinas
an yang tersedia untuk tahun
kesmas (Tim PTP), yang akan

/Kota.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

gram/Upaya Puskesmas wajib

ah tindak lanjut untuk revisi/
an Puskesmas maupun dari hasil

ng tepat sebagai upaya pencapaian
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

profesional dan memenuhi
masyarakat
doman dari Kementerian Kesehatan

dimanfaatkan secara optimal oleh
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

leh informasi yang memadai
lintas program dan sektor terkait

erkait dengan kesehatan untuk
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ana pelayanan dalam pelaksanaan

uskesmas dengan masyarakat.
rus mudah diakses oleh

suai dengan kemampuan
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

a dan dilaksanakan tepat waktu
uai dengan jadual yang
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

didukung oleh suatu mekanisme

an mencegah terjadinya
Perlu ada suatu mekanisme kerja

am pelaksanaan kegiatan.
ukan sehingga tidak terjadi

erlu mulai diterapkan dalam
oordinasi melalui mekanisme loka
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n keluhan pengguna pelayanan

oleh penyelenggara pelayanan
engguna dan masyarakat dalam

akan sesuai dengan kemampuan
pelayanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

dapat memenuhi kebutuhan dan
ianalisis sebagai bahan untuk

garaan pelayanan dan
lisis secara periodik sebagai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pulan data dan analisis terhadap
elas, dengan metoda evaluasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Standar :
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,
Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria :
2.1.1. Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi,
kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
Maksud dan Tujuan :
Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi
baik pimpinan, Penanggungjawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala 0
Puskesmas yang ditetapkan
Dinas Kesehatan 5
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten. Kabupaten/Kota
10
2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas

menetapkan tentang penetapan 0
Penanggungjawab program 5
Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas
10
3. Ditetapkan alur Kepala Puskesmas, Alur komunikasi SPO komunikasi dan

komunikasi dan koordinasi Penanggungjawab dan koordinasi koordinasi 0
pada posisi-posisi yang ada Program/Upaya 5
pada struktur. Puskesmas
10
80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria :
2.1.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
dan karyawan.
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Standar :
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
oleh Pimpinan Puskemas, penanggung jawab program dan pelaksana.
Kriteria :
3.1.1.Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya Penanggungjawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang
bertanggung jawab untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan akan menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.
v Penanggungjawab anajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan pimpinan
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelakasana kegiatan Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
menetapkan penanggung
jawab manajemen mutu
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
wewenang dan tanggung tanggung jawab wakil
jawab Penanggungjawab manajemen mutu
manajemen mutu
3. Ada Pedoman Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu
Peningkatan Mutu dan Penanggungjawab pedoman dan kinerja puskesmas
Kinerja disusun bersama Manajemen Mutu
oleh penanggung jawab
manajemen mutu dengan
pimpinan dan penanggung
jawab Program/Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
tatanilai disusun bersama Penanggung jawab kebijakan mutu tentang Kebijakan mutu
dan dituangkan dalam Manajemen Mutu
manual/pedoman
Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses Bukti yang menunjukkan

Penanggungjawab Penanggung jawab penggalangan adanya Komitmen bersama
Program, dan Pelaksana Manajemen Mutu komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.
Kriteria :
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung
jawab menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Maksud dan Tujuan :

v Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
secara periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas hasil-hasil
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan
perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja puskesmas
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan
mutu dan kinerja Penanggungjawab kegiatan perbaikan perbaikan mutu dan kinerja,
Puskesmas dilakukan Manajemen Mutu mutu dan kinerja notulen tinjauan manajemen
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun dan
di lakukan pertemuan
tinjauan manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan

manajemen membahas Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil
hasil analisis kebutuhan, Manajemen Mutu manajemen pertemuan dan rekomendasi
analisis kepuasan, hasil
audit kinerja, pertemuan
tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .
4. Rekomendasi hasil Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut

pertemuan tinjauan Penanggungjawab rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Manajemen Mutu temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. manajemen pelaksanaan tindak lanjut

Kriteria :
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan
menunjukkan peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.
Maksud dan Tujuan :

v Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada
pengguna puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab puskesmas, masing-masing tanggung jawab wakil
Program/Upaya Puskesmas penanggung jawab dalam peningkatan manajemen mutu
dan pelaksana kegiatan Program/Upaya mutu
memahami tugas dan Puskesmas,
pelaksana
kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak

terlibat dan berperan aktif puskesmas, terkait dalam terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggungjawab peningkatan mutu masing
dan kinerja Puskesmas Program/Upaya dan kinerja
Puskesmas, puskesmas
pelaksana
3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung jawab mutu penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan Program/Upaya inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Puskesmas, Rencana program perbaikan
pelaksana, mutu, dan bukti pelaksanaan
ditindaklanjuti. penanggung jawab
mutu

Kriteria :
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja
melalui audit internal yang dilaksnakan secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit
internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis data
dikumpulkan, dianalisis kinerja
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal.
secara periodik terhadap Penanggungjawab internal Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Manajemen Mutu internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya internal. Program kerja audit
mencapai sasaran- internal
sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang
ditetapkan
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit internal
balik hasil audit internal
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas
untuk mengambil
keputusan dalam strategi
perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas
4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan

terhadap temuan dan audit internal
rekomendasi dari hasil
audit internal.
5. Terlaksananya rujukan Kepala Puskesmas, Rujukan masalah SPO rujukan jika tidak dapat
untuk menyelesaikan Penanggungjawab yang tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
masalah dari hasil Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
rekomendasi jika tidak
dapat diselesaikan sendiri
oleh puskesmas.
Kriteria :
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-program
kegiatan puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh
dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
v (Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan pengawasan,
melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada).
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan
mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja puskesmas
Puskesmas,
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau

masukan melalui forum- kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut

muapun forum-forum terhadap asupan
pemberdayaraan
masyarakat dianalisis dan
ditindak lanjuti.
Kriteria :
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil program dan kegiatan yan
tidak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif
Maksud dan Tujuan :
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
v Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
v Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
v Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
Telusur kemungkinan terjadinya hasil yang tidak
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi Dokumen
sesuai.
Puskesmas harus menyusun prosedur
Elemen Penilaian SasarantindakanMateri
korektif dan prosedur
Telusur tindakan
Dokumen preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
di Puskesmas
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan DokumenmutuEksternal sebagai
dan kinerja.
acuan
Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindak lanjuti dengan koreksi, tindakan korektif.
Upaya
1. preventif
Ditetapkan dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinanSK
indikator terjadinya hasil yang tidak SK
Kepala Puskesmas sesuai.
Kepala Dinas Kesehatan
Puskesmas
mutu harus
dan kinerja menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur
yang tentang tindakan
penetapanpreventif
indikatordalam upaya mencapai
Kabupaten/Kota tentanghasil yang optimal.
Puskesmas harus
dikumpulkan menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur
secara mutu tindakan
dan kinerjapreventif
Puskesmas,dalam upayamutu
indikator mencapai hasil yang optimal.
dan kinerja
periodik untuk menilai data hasil pengumpulan puskesmas, SK Kepala Dinas
peningkatan kinerja indikator mutu dan kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota
yang dikumpulkan secara tentang SPM
pelayanan, periodik
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan

pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab perbaikan mutu
akibat adanya upaya Manajemen Mutu, dan kinerja
perbaikan mutu dan kinerja pelaksana
penyelenggaraan pelayanan
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak korektif
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang
Manajemen Mutu, tidak sesuai dan
pelaksana tindak preventif
5. Hasil Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak

pelayanan/program dan Penanggungjawab terhadap hasil yang lanjut terhadap hasil yang
kegiatan yang tidak sesuai Manajemen Mutu, tidak sesuai tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam pelaksana
bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif.
Kriteria :
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :

Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas dengan puskesmas lain. Kegiatan kajibanding
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi
kedua belah pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab rencana (kerangka acuan kajibanding)
Penanggung jawab Program/Upaya kajibanding
menyusun rencana
kajibanding
2. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Penyusunan Instrumen kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab instrumen
Penanggung jawab Program/Upaya kajibanding
dan pelaksana menyusun
instrumen kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan

dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kegiatan kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya kajibanding
Puskesmas
4. Hasil kajibanding Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding

dianalisis untuk Penanggungjawab kajibaning
mengidentifikasi peluang Program/Upaya
perbaikan Puskesmas,
pelaksana
5. Disusun rencana tindak Kepala puskesmas, Penyusunan Rencana tindak lanjut
lanjut kajibanding Penanggung jawab rencana tindak kajibanding
Program/Upaya lanjut kajibanding
Puskesmas,
pelaksana
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut

tindak lanjut kajibanding Penanggung jawab lanjut kajibanding kajibanding
dalam bentuk perbaikan Program/Upaya
baik dalam pelayanan Puskesmas,
maupun dalam pelaksanaan pelaksana
program
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan Penanggung jawab evaluasi terhadap lanjut terhadap
kajibanding,tindak lanjut Program/Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
dan manfaatnya. Puskesmas, kegiatan kajibanding
pelaksana kajibanding
80% terpenuhi

mas, dipahami dan dilaksanakan
untuk mengkoordinasikan,
bungan secara konsisten dengan
manajemen mutu) yang

erkesinambungan akan menjamin
rja bersama dengan pimpinan

giatan Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

paya Puskesmas bertanggung

giatan sehari-hari.
gung jawab Manajemen Mutu

Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an bertanggung jawab dan
wab Program/Upaya Puskesmas,

ta memberikan kepuasan pada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

i kegiatan perbaikan kinerja
etapkan. Hasil temuan audit

/Upaya Puskesmas dan pelaksana
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ki kinerja Puskesmas
diharapkan berperan serta dalam

as pada program-program
asukan, ide-ide yang diperoleh
a perbaikan mutu dan kinerja.
anisme yang lain dalam upaya
i, dan melakukan pengawasan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

u hasil program dan kegiatan yang
kan korektif.
a.
an korektif.
sil yang optimal. Skor
an korektif.
sil yang optimal.

yang optimal.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

smas.
lain. Kegiatan kajibanding

akan memberi manfaat bagi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB IV. Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Standar :
4.1. Kebutuhan Program Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan pelayanan program sesuai dengan
kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria :
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang
disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Kegiatan-kegiatan dalam setiap Program/Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program tidak hanya mengacu
pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tet
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
v Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran program dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh
masyarakat.
v Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang program kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran program.
v Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi dan harapan
masyarakat, kelompok Program/Upaya kebutuhan masyarakat/sasaran program
masyarakat, dan individu Puskesmas, Tokoh masyarakat/sasaran terhadap program
yang merupakan sasaran masyarakat,
Sasaran program
program
2. Identifikasi kebutuhan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,

dan harapan masyarakat, Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
kelompok masyarakat, dan Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
individu yang merupakan analisis kebutuhan
sasaran program dilengkapi
dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab program
3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan program dan rencana
kegiatan-kegiatan program. kegiatan program
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program Pedoman-pedoman
tersebut ditetapkan oleh Penanggungjawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan program
Kepala Puskesmas bersama Program/Upaya program apakah Puskesmas Puskesmas dari Kemenkes
dengan Penanggungjawab Puskesmas berdasar hasil
program dengan mengacu analisis kebutuhan
dan pedoman
pada pedoman program dan sebagai acuan
hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
program.
5. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi

tersebut dikomunikasikan Penanggungjawab sosialisasi kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
kepada masayarakat, Program/Upaya kelompok masyarakat, dan
kelompok masyarakat, Puskesmas, sasaran
maupun individu yang pelaksana,
kelompok
menjadi sasaran program. masyarakat,
sasaran program
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SPO koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor koordinasi lintas komunikasi lintas program program dari Kemenkes
dan dikoordinasikan program dan lintas dan lintas sektor
kepada lintas program dan sektor
lintas sector terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan program

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh kepala
rencana kegiatan program. Puskesmas
Kriteria :
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan program dilakukan pembahasan konsultatif oleh pengelola dan pelaksana program dengan
masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran program untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan
dan harapan sasaran program.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran program diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program untuk
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan program.
v Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
Penanggungjawab Penanggungjawab kerangka acuan memeroleh umpan balik
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya agar dapat (asupan) pelaksanaan
menyusun kerangka acuan Puskesmas memeroleh umpan program
untuk memperoleh umpan balik (asupan)
pelaksanaan
balik dari masyarakat dan program
sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan
program.
2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan Penanggungjawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Program/Upaya identifikasi umpan tindak lanjut terhadap hasil
Puskesmas, balik identifikasi umpan balik
pelaksana
Kepala Puskesmas, Pembahasan SPO pembahasan umpan

Penanggungjawab umpan balik balik, dokumentasi
Program/Upaya program pelaksanaan pembahasan,
3. Dilakukan pembahasan Puskesmas, hasil pembahasan, tindak
terhadap umpan balik dari pelaksana, lintas lanjut pembahasan
masyarakat maupun program, lintas
sasaran program oleh sektor
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program, lintas program,
dan jika diperlukan dengan
lintas sector terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan Program/Upaya pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas umpan balik untuk
pelaksanaan kegiatan perbaikan rencana
program. dan/atau
pelaksanaan
program
Bukti tindak lanjut dan

5. Dilakukan tindak lanjut evaluasi terhadap perbaikan
dan evaluasi terhadap yang dilakukan
perbaikan rencana maupun

Kriteria :
4.1.3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraa
pelayanan program
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
inovatif
v untuk memperbaiki
Usulan-usulan perencanaan
inovatif untuk perbaikanmaupun
programpelaksanaan program.
dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan
Penanggungjawab Penanggungjawab permasalahan perubahan regulasi, dsb program, pedoman
Program/Upaya Program/Upaya dalam pelaksanaan, penyelenggaraan program dari
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, perubahan regulasi, Kemenkes
program mengidentifikasi pelaksana. dsb
permasalahan dalam
program, perubahan
regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi peluang-
Penanggungjawab Penanggungjawab peluang inovatif peluang perbaikan inovatif
Program/Upaya Program/Upaya untuk perbaikan
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, kegiatan program
program melakukan pelaksana program untuk mengatasi
masalah dan
identifikasi peluang- perkembangan
peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan
kegiatan program untuk
mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan program.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui

perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan forum-forum komukasi
forum-forum komunikasi program, lintas melalui forum- dengan masyarakat, sasaran
atau pertemuan program, lintas forum komunikasi program, lintas program,
pembahasan dengan sektor lintas sektor
masyarakat, sasaran
program, lintas program
dan lintas sector terkait
4. Inovasi dalam Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan inovatif,

pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab evaluasi, dan evaluasi, dan tindak lanjut
program direncanakan, Program/Upaya tindak lanjut thd hasil evaluasi
dilaksanakan, dan Puskesmas, lintas inovasi
dievaluasi. program, lintas
sektor
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, dinas inovatif
kegiatan dikomunikasikan kesehatan
kepada lintas program, kabupaten/kota
lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran program terhadap kegiatan program
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan program secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai
dengan tujuan program, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Program dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan program dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan pelaksana program melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk
melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
v Agar kegiatan program dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan program, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepa
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran program.
Telusur Dokumen
acuan
1.Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
kegiatan program program kegiatan
ditetapkan sesuai dengan
rencana
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
progam dilakukan oleh program
pelaksana yang kompeten.
3.Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan diinformasikan jadual kegiatan
kepada sasaran program program
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan

program sesuai dengan program kegiatan program program
jadual yang ditetapkan
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut
program
Kriteria :
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program, lintas program, dan lintas sector terkait
mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan program, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :

v Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan program, tujua
tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat
sasaran dan tepat waktu.
v Lintas program dan lintas sector terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan,
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang Tokoh masyarakat, Informasi ttg SPO penyampaian informasi,
kegiatan program kelompok kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampaikan kepada masyarakat, penyampaian informasi
masyarakat, kelompok sasaran program
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran program
2. Informasi tentang Lintas program Informasi ttg SPO penyampaian informasi,

kegiatan program terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampaikan kepada lintas penyampaian informasi
program terkait
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
kegiatan program terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan
disampiakan kepada lintas penyampaian informasi
sector terkait
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen
terhadap kejelasan lintas program, kejelasan informasi evaluasi, pelaksanaan ev
informasi yang lintas sektor terkait aluasi, hasil evaluasi
disampaikan kepada
sasaran program, lintas
program, dan lintas sector
terkait
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan

terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil evaluasi
penyampaian informasi.

Kriteria :
4.2.3. Sasaran Program memperoleh akses yang mudah untuk berperan aktif pada saat pelaksanaan kegiatan program tepat waktu
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program. Pengelola dan pelaksana
kegiatan program mengupayakan kemudahan bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun unt
berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan program
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana program Program/Upaya ketepatan waktu program
memastikan waktu dan Puskesmas, dan pelaksanaan
tempat pelaksanaan pelaksana program ,
kegiatan program yang program, sasaran kemudahan akses
program terhadap kegiatan
mudah diakses oleh program
masyarakat
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metoda dan Rencana kegiatan program,

program dilakukan dengan kegiatan, sasaran tehnologi dalam hasil evaluasi tentang metoda
metoda dan tehnologi yang program pelaksanaan dan tehnologi dalam
dikenal oleh masyarakat kegiatan, cara pelaksanaan program, dan
atau sasaran program. untuk mengetahui tindak lanjutnya
bahwa metoda dan
tehnologi yang
digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat
3. Alur atau tahapan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan program masyarakat tahapan kegiatan hadir, notulen dalam
dikomunikasi dengan jelas program mengkomunikasikan kegiatan
kepada masyarakat program dg masyarakat
4. Dilakukan evaluasi sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
terhadap akses masyarakat masyarakat
dan/atau sasaran program
terhadap kegiatan program
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses program, sasaran hasil evaluasi akses
masyarakat dan/atau program, tokoh
sasaran program terhadap masyarakat
kegiatan program.
6. Informasi yang jelas Sasaran program, Informasi jika SPO pengaturan jadual
kepada masyarakat masyarakat terjadi perubahan perubahan waktu dan tempat
dan/atau sasaran program waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
dilakukan jika terjadi pelaksanaan dokumen perubahan jadual
perubahan waktu dan kegiatan (jika memang terjadi
perubahan jadual)
tempat pelaksanaan
kegiatan pengelola dan
pelaksana program
memberikan kemudahan
bagi masyarakat atau
sasaran program untuk
memperoleh pelayanan
tersebut.

Kriteria :
4.2.4. Penjadualan pelaksanaan pelayanan program disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanaka
tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan :
v Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan program perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran program, lintas program, dan
lintas sector terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran
program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara SPO untuk menyepakati
menetapkan cara untuk kelompok dan waktu bersama tentang cara dan
menyepakati waktu dan masyarakat, pelaksanaan waktu pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan sasaran program kegiatan dengan sasaran program atau
kegiatan program dengan masyarakat
masyarakat dan/atau
sasaran program
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SPO kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk dan lintas sektor dan waktu waktu pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan pelaksanaan dengan lintas program dan
tempat pelaksanaan kegiatan lintas sektor
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan monitoring
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan
kegiatan program tepat pelaksana program
waktu, tetpat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi SPO evaluasi, Hasil evaluasi

program melakukan Program/Upaya pelaksanaan
evaluasi terhadap ketepata Puskesmas, kegiatan program
waktu, ketepatan sasaran pelaksana program
dan tempat pelaksanaan.
5. Pengelola dan pelaksana Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut hasil
program menindaklanjuti Penanggungjawab hasil evaluasi akses evaluasi
hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana program
Kriteria :
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelaksanaan kegiatan program dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang
diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan program, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah
Penanggungjawab Penanggungjawab hambatan dan hambatan pelaksanaan
Program/Upaya Program/Upaya pelaksanaan kegiatan program
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, kegiatan program
program mengidentifikasi pelaksana program
permasalahan dan
hambatan dalam
program
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis

Penanggungjawab Penanggungjawab dan hambatan masalah dan hambatan,
Program/Upaya Program/Upaya rencana tindak lanjut
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
program melakukan pelaksana program
analisis terhadap
permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Rencana tindak lanjut
program dan pelaksana program, hasil analisis
program merencanakan pelaksana program masalah dan
tindak lanjut untuk hambatan
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut lanjut
dan pelaksana program Puskesmas dan
melaksanakan tindak lanjut pelaksanan
program
e. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana mengatasi masalah dan hambatan
dan pelaksana program Puskesmas dan masalah dan
mengevaluasi keberhasilan pelaksana hambatan
tindak lanjut yang
dilakukan.
Kriteria :
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran program
Maksud dan Tujuan :
v Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran program yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dal
pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program.
v Keluhan masyarakat atau sasaran program dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat atau sasaran program menyampaikan langsung dengan
kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, atau pelaksana program, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.
v Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat atau sasaran program dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima
keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
v Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg media
menetapkan media b Program/Upaya komunikasi untuk komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana keluhan menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran program masyarakat atau sasaran
program program
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg media

menetapkan media b Program/Upaya komunikasi untuk komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang program keluhan masyarakat atau sasaran
disampaikan program
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawa Penerimaan Bukti analisis keluhan

Penanggungjawab b Program/Upaya keluhan dan
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas dan analisis keluhan
dan pelaksana program pelaksana
melakukan analisis
terhadap keluhan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggungjawab Puskesmas, terhadap keluhan lanjut
Program/Upaya Penanggungjawa
Puskesmas, dan pelaksana b Program/Upaya
program melakukan tindak Puskesmas,
lanjut terhadap keluhan pelaksana
program
5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan
Penanggungjawab masyarakat tindak lanjut dan umpan balik keluhan,
Program/Upaya keluhan Bukti pelaksanaan umpan
Puskesmas, dan pelaksana balik dan tindak lanjut
program memberikan keluhan
informasi umpan balik
kepada masyarakat atau
sasaran program tentang
tindak lanjut yang telah
dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Standar :
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan
program dalam mencapai tujuan program dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran program
Kriteria :
4.3.1. Kinerja program dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menilai apakah pelaksanaan program mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat ata
sasaran program perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan program
v Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
v Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan program.
v Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman program
v Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja program
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari Dinas
menetapkan indikator dan Penanggungjawab indikator dan target tentang indikator dan target Kesehatan Kabupaten/Kota
target pencapaian program Program/Upaya pencapaian pencapaian program
berdasarkan acuan Puskesmas program
pedoman progrm,
2. Penanggungjawab Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya bedasarkan berdasarkan indikator yang
dan pelaksana program Puskesmas dan indikator yang ditetapkan
mengumpulkan data pelaksana program ditetapkan
berdasarkan indikator yang
ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian

Penanggungjawab Penanggungjawab untuk tiap indikator indikator pencapaian program
Program/Upaya Program/Upaya yang ditetapkan
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas,
program melakukan pelaksana program
analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang
telah ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti pelaksanaan tindak
Penanggungjawab Penanggungjawab hasil analisis lanjut
Program/Upaya Program/Upaya pencapaian
Puskesmas, dan pelaksana Puskesmas, indikator
program menindaklanjuti pelaksana program
hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan
5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut
BS)
80% terpenuhi

yanan program sesuai dengan
-jenis kegiatan program yang
ab program tidak hanya mengacu

Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi
upun temu muka dengan tokoh
syarakat maupun individu yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n pelaksana program dengan

pi jika ada perubahan kebutuhan
dan sasaran program untuk
k masyarakat atau individu yang

masyarakat dan forum-forum
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

novatif perbaikan penyelenggaraan
aka dapat dilakukan upaya-upaya

akat, forum-forum komunikasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pat waktu, tepat sasaran sesuai
akat, kelompok masyarakat,
akat, maka kepala Puskesmas,

giatan yang telah disusun
sana yang kompeten untuk
giatan perlu diinformasikan kepada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi


program.
kegiatan-kegiatan program, tujuan,

n pelaksanaan kegiatan tepat
hapan, dan jadual kegiatan,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
80% terpenuhi 10

n kegiatan program tepat waktu
rogram. Pengelola dan pelaksanan

ng kegiatan program, maupun untuk
gram
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

sukan pelanggan dan dilaksanakan
aran program, lintas program, dan

ara pengelola, pelaksana, sasaran
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dap permasalahan dan hambatan

ainya target kinerja yang
asalahan dan hambatan dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

du yang menjadi sasaran program.
uk melakukan perbaikan baik dalam

am.
enyampaikan langsung dengan

if dilakukan oleh Puskesmas.
ia komunikasi untuk menerima
dengan masyarakat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

erhadap kinerja pelaksanaan
han dan harapan masyarakat atau

an program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
Standar :
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan Program/upaya Puskesmas
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efktivitas dan efisiensi kegiatan program sejalan dengan tujuan program,
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Kriteria :
5.1.1. Penanggungjawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelol
program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola program, agar program dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan,
sasaran, dan tepat waktu. Penanggungjawab program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dala
pengelolaan dan pelaksanaan program.
v Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab prog
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi sebagai
Pedomanacuan
menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan program
kompetensi Puskesmas dan program
Penanggungjawab pelaksana program
sesuai dengan pedoman
program.
2. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan Penanggungjawab program
Penanggungjawab
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
melakukan analisis
kompetensi terhadap
Penanggungjawab
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi
Penanggungjawab
Kriteria :
5.1.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegia
orientasi pelaksanaan program agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana program yang baru ditugaskan agar dapat memahami program yang menjadi
tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan program Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesm
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas
mewajibkan tentang kewajiban mengikuti
Penanggungjawab program orientasi
maupun pelaksana program
yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program
menetapkan kerangka orientasi yang ditetapkan oleh
acuan kegiatan orientasi Kepala Puskesmas
untuk Penanggungjawab
maupun pelaksana program
yang baru ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan SPO dan Bukti pelaksanaan

Penanggungjawab dan Program/Upaya orientasi orientasi (laporan
pelaksana program yang Puskesmas dan pelaksanaan orientasi)
baru ditugaskan pelaksana program
dilaksanakan sesuai dengan
kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka
melakukan evaluasi Penanggungjawab tindak lanjut lanjut thd pelaksanaan
terhadap pelaksanaan Program/Upaya terhadap orientasi
kegiatan orientasi Puskesmas, pelaksanaan
Penanggungjawab pelaksana orientasi
dan pelaksana program
yang baru

Kriteria :
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menetapkan tujuan program dan tata nilai dalam pelaksanaa
program yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran program, maka Kepala Puskesmas perlu
menetapkan tujuan program yang mengacu pada pedoman yang ada.
v Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, pelaksana
program, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.
v Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sector terkait agar mereka d
optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan program. Pihak terkait adalah sector-sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan progra
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata nilai
sasaran program, dan tata program yang dituangkan
nilai program yang dalam kerangka acuan
ditetapkan oleh Kepala program
Puskesmas.
2. Tujuan program, sasaran Penanggungjawab Sosialisasi ttg Bukti pelaksanaan sosialisasi

program, dan tatanilai Program/Upaya tujuan, sasaran,
dalam pelaksanaan Puskesmas dan tata nilai
program dikomunikasikan pelaksana
kepada pelaksana program, program, sasaran
program, lintas
sasaran program, lintas program, lintas
program dan lintas sector sektor
terkait
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindaka
terhadap penyampaian Program/Upaya evaluasi lanjut thd sosialisasi tujuan,
informasi yang diberikan Puskesmas penyampaian sasaran, dan tata nilai
kepada sasaran program, informasi
pelaksana, lintas program
untuk memastikan
informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Kriteria :
5.1.4. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program,
pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan :

v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana program dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsult
dalam pelaksanaan kegiatan program.
v Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja program antara lain melalui forum
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas Penanggungjawab pembinaan
melakukan pembinaan
kepada pelaksana program
dalam melaksanakan
kegiatan program
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan,

penjelasan tentang tujuan Program/Upaya pelaksanaan dan bukti pembinaan
program, tahapan Puskesmas pembinaan kepada
pelaksanaan kegiatan pelaksana
program, dan tehnis
program berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan

secara periodik sesuai pelaksanaan dan jadual pelaksanaan
dengan jadual yang pembinaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Lintas program, komunikasi ttg Kerangka acuan, tahapan,

program lintas sektor tujuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan
mengkomunikasikan jadual kegiatan bukti sosialisasi
tujuan, tahapan program
program, penjadualan
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait
5. Penanggungjawab Lintas program, Pelaksanaan SPO koordinasi lintas
Program/Upaya Puskesmas lintas sektor koordinasi program program dan lintas sektor
melakukan koordinasi
dalam pelaksanaan
kegiatan program kepada
lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan program
lintas program dan lintas lintas sektor masing-masing memuat peran lintas program
sektor terkait yang program atau dan lintas sektor
disepakati bersama dan sektor terkait
sesuai pedoman
penyelenggaraan program
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lanjut komunikasi tindak lanjut pelaksanaan
melakukan evaluasi dan Puskesmas dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
tindak lanjut terhadap lintas program dan lintas program dan lintas
pelaksanaan komunikasi lintas sektor sektor
dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor
Kriteria :
5.1.5. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingkung
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan kegiatan program dapat memberikan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggungja
dan pelaksana program untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan program terhadap lingk
v Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, b
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi Puskesmas masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan program
risiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam
program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya
dan pelaksana program Puskesmas dan
melakukan analisis risiko pelaksana
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan

program dan pelaksana Program/Upaya rencana minimalisasi risiko
program merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko
upaya pencegahan dan pelaksana
minimalisasi risiko
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya pencegahan Rencana upaya pencegahan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya dan minimalisasi risiko dan minimalisasis
dan pelaksana program Puskesmas dan risiko risiko dengan bukti
melakukan upaya pelaksana pelaksanaan
pencegahan dan
minimalisasi risiko
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan risiko
terhadap upaya pencegahan pelaksana minimalisasi risiko
dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak
yang tidak diharapkan Program/Upaya diharapkan akibat lanjut
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko
pelaksanaan kegiatan pelaksana
program, dilakukan
minimalisasi akibat risiko,
dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria :
5.1.6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberd
masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
v Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program kegiatan, monitoring dan evaluasi
program.
v Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang te
di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
v Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggungjawab program
Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan pelaksana program memfasilitasi peran serta
masyarakat
untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dan
sasaran program dalam
survey mawas diri,
perencanaan program,
pelaksanaan program,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan progam.
2. Penanggungjawab Rencana, kerangka acuan,
Program/Upaya Puskesmas SPO pemberdayaan
menyusun rencana, masyarakat
kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan
masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,

masyarakat dalam survey SMD Dokumentasi pelaksanaan
mawas diri, perencanaan, SMD, dan hasil SMD
pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan
program.
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan program
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran program
sasaran program, melalui masyarakat,
sasaran program
media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan Bukti perencanaan dan

program yang bersumber pelaksanaan program
dari swadaya masyarakat kegiatan bersumber dari
serta kontribusi swasta. swadaya masyarakat/swasta

Standar :
5.2. Perencanaan Program
Perencanaan program disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedoman program untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Kriteria :
5.2.1. Rencana kegiatan program terintegrasi dengan rencana program yang lain disusun dalam proses perencanaan Puskesmas dengan
indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar pelaksanaan program dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan program, perlu disusun rencana program dengan indikator ki
yang jelas.
v Perencanaan program dilakukan bersama dengan program yang lain secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusuna
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
v Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
v Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya masyarakat
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas sebagai acuan
1. Rencana program untuk RUK Puskesmas dengan
tahun mendatang kejelasan kegiatan tiap
terintegrasi dalam RUK program
Puskesmas
2. Rencana program untuk RPK Puskesmas, dengan

tahun berjalan terintegrasi kejelasan kegiatan tiap
dalam RPK Puskesmas program
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
pembiayaan program baik
pada RUK maupun RPK
yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan Kerangka acuan program

Program disusun oleh
Penanggungjawab
5. Jadual kegiatan program Jadual kegiatan program

disusun oleh
Penanggungjawab program
dan pelaksana program.
Kriteria :
5.2.2. Perencanaan kegiatan program disusun berdasarkan kebutuhan sasaran program dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Agar program diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran program, maka rencana pelaksanaan kegiatan program perlu memer
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran program
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal seba
1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
masyarakat (community Penanggungjawab kebutuhan kebutuhan masyarakat
health analysis) dilakukan Program/Upaya masyarakat
Puskesmas,
pelaksana
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian
harapan sasaran program Penanggungjawab, kebutuhan sasaran kebutuhan sasaran
dilakukan pelaksana
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis

Penanggungjawab Penanggungjawab pembahasan hasil
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kajian
membahas hasil kajian Puskesmas,
kebutuhan masyarakat, dan pelaksana
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran program
dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas

Penanggungjawab program Penanggungjawab RPK dengan
membahas hasil kajian Program/Upaya mempertimbangka
kebutuhan masyarakat, dan Puskesmas, n hasil kajian
hasil kajian kebutuhan dan pelaksana
harapan sasaran program
dalam penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan program
kegiatan program apakah sesuai dengan usulan
dilaksanakan dengan masyarakat/sasaran
memerhatikan usulan
masyarakat atau sasaran
program.
Kriteria :
5.2.3. Perencanaan kegiatan program yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor
pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sas
program, maupun hasil monitoring dan pencapaian program.
v Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana program, lintas program, dan lintas sektor terkait.
v Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring
melakukan monitoring Puskesmas
program
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
dilakukan dengan prosedur Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
yang jelas Puskesmas dan
pelaksana program
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil

terhadap hasil monitoring Penanggungjawab monitoring monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya pembahasan, rekomendasi
Penanggungjawab Puskesmas, hasil pembahasan
Program/Upaya Puskesmas pelaksana
dan pelaksana program.
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan program Penanggungjawab monitoring untuk
oleh Kepala Puskesmas, Program/Upaya disesuaikan dalam
Penanggungjawab Puskesmas, perencanaan
Program/Upaya pelaksana kegiatan program
Puskesmas, lintas program
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
masyarakat atau sasaran
program.
5. Pembahasan untuk Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan Penanggungjawab rencana kegiatan kegiatan program
program dilakukan Program/Upaya program
berdasarkan prosedur yang Puskesmas,
jelas. pelaksana
6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil

hasil monitoring monitoring
didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses dan hasil
hasil pembahasan pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Standar :
5.3. Pengorganisasian Program
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan
kewenangan yang jelas.
Kriteria :
5.3.1. Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar Penanggungjawab Progam/Upaya Puskesmas dan pelaksana program dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam me
tujuan program, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
v Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integr
v Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab Penanggungjawab
yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas

pelaksana program yang pelaksana
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian tugas
tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian tugas
tugas pokok dan tugas
integrasi
5. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada dan pelaksana sosialisasi uraian uraian tugas
pengemban tugas tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian

didistribusikan kepada tugas
pengemban tugas.
7. Uraian tugas Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi
disosialisasikan kepada Program/Upaya sosialisasi uraian urairan tugas pada lintas
lintas program terkait Puskesmas dan tugas program
pelaksana, lintas
program

Kriteria :
5.3.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraia
tugas.
Maksud dan Tujuan :
v Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kin
yang diharapkan.
v Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan pelaksana program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
melakukan monitoring Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
terhadap Penanggungjawab Program/Upaya tugas
dalam melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas
terhadap pelaksana pelaksana program
program dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas
oleh Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
4. Jika terjadi Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut

penyimpangan terhadap Program/Upaya monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas tugas
oleh pelaksana program,
Penanggungjawab
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring.
Kriteria :
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggungj
dan pelaksana program perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas
melakukan kajian ulang tentang kajian ulang uraian
terhadap uraian tugas tugas, SPO kajian ulang
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kajian

ulang terhadap uraian Program/Upaya tinjauan ulang ulang dan Hasil tinjauan
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan ulang
ditetapkan oleh penangung pelaksana
jawab program dan
pelaksana program
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
kajian perlu dilakukan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
perubahan terhadap uraian Program/Upaya uraian tugas
tugas, maka dilakukan Puskesmas, dan
revisi terhadap uraian pelaksana
tugas.
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian
ditetapkan oleh Kepala tugas
Puskesmas berdasarkan
usulan dari
Penanggungjawab
sesuai hasil kajian.
Standar :
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tatahubungan kerja lintas program dan lintas sector untuk pelaksanaan dan
keberhasilan program
Kriteria :
5.4.1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun li
sektoral.
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
v Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas pro
dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak Pedoman
bersama dengan Penanggungjawab terkait dalam terkait dan peran masing- penyelenggaraan program
Penanggungjawab Program/Upaya program masing
mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sector untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan program.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas program

program bersama dengan program, lintas lintas program untuk tiap program
lintas program program Puskesmas
mengidentifikasi peran
masing-masing lintas
program terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifkasi peran Uraian peran lintas sektor

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya lintas sektor untuk tiap program
bersama dengan lintas Puskesmas, lintas Puskesmas
sektor mengidentifikasi sektor
peran masing-masing lintas
sector terkait.
4. Peran lintas program Kerangka acuan program
dan lintas sektor memuat peran lintas program
didokumentasikan dalam dan lintas sektor
kerangka acuan program.
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan

program dan lintas sector lintas sektor program dan lintas lintas program dan lintas
dilakukan melalui sektor sektor
pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sector.
Kriteria :
5.4.2.Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab program kepada pelaksana program serta lintas program dan lint
sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan kebijakan dan SPO tentang mekanisme
prosedur komunikasi dan komunikasi dan koordinasi
koordinasi program program,
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya komunikasi lintas komunikasi lintas program
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor
program terkait, dan lintas sektor
sektor terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya koordinasi
dan pelaksana program Puskesmas,
melakukan koordinasi pelaksana
untuk tiap kegiatan program, lintas
program, lintas
program kepada lintas sektor
program terkait, lintas
sector terkait, dan sasaran
program.
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana tindak

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi thd lanjut, dan tindak lanjut thd
melakukan evaluasi Puskesmas pelaksanaan pelaksanaan koordinasi lintas
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
koordinasi dalam program dan lintas
sektor
program.
Standar :
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Program:
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan program
Kriteria :
5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan program yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program
ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan, ke
acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
v Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
v Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
v Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan program harus dikendalikan.
v Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan peraturan, SPO pengelolaan dan
kebijakan, dan prosedur pelaksanaan program
yang menjadi acuan
pengelolaan dan
pelaksanaan program
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian

prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan SPO
format dokumen yang
digunakan dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi SPO Pengendalian dokumen
acuan program eksternal dan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian
dokumen eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman SPO dan bukti Penyimpanan

yang merupakan hasil dan pengendalian arsip
pelaksanaan kegiatan perencanaan dan
program disimpan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
Kriteria :
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka pengelola dan pelaksana program perlu mematuhi segala ketentuan yan
ditetapkan
v Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan pengelolaan tentang monitoring
monitoring kesesuaian program dan pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
pelaksanaan program program sesuai pengelolaan dan pelaksanaan
kerangka acuan, program.
terhadap kerangka acuan, rencana dan
rencana kegiatan program, prosedur
dan prosedur pelaksanaan
kegiatan program.
2. Kepala Puskesmas SPO monitoring, Jadual dan

menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring
monitoring.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas dan prosedur
prosedur monitoring monitoring
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya monitoring
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana
yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd Hasil evaluasi thd kebijakan
monitoring program kebijakan dan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun. prosedur
monitoring

Kriteria :
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
v Agar program mencapai sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan, maka kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program perlu melakukan evalu
kinerja program
v Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja program
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program
menetapkan kebijakan
evaluasi kinerja program,
2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
menetapkan prosedur
evaluasi kinerja program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kebijakan dan
memahami kebijakan dan Puskesmas prosedur evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja program
program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan SPO evaluasi kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
melaksanakan evaluasi Puskesmas program
kinerja program secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan

evaluasi program dan prosedur evaluasi
dievaluasi setiap tahun. program

Standar :
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
Kriteria :
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan monitoring program secara periodik.
Maksud dan Tujuan :

v Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan program perlu dilakukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan menca
sasaran program dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian
Penanggungjawab Penanggungjawab monitoring proses pelaksanaan program
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan
melakukan monitoring Puskesmas
sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring, rencana
ditindak lanjuti untuk Penanggungjawab lanjut hasil tindak lanjut dan bukti tindak
perbaikan dalam Program/Upaya monitoring lanjut hasil monitoring
pengelolaan dan Puskesmas
program.
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil

tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Kriteria :
5.6.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memb
pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program.
Maksud dan Tujuan :

v Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab Program dalam melaksanakan program kegiatan, sesuai dengan rencana yang
disusun.
v Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator program yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kin
Puskesmas (PKP). Penanggungjawab program mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja program kepada Kepala
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
v Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana program untuk menjamin keber
program.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada
Program/Upaya Puskesmas pelaksanaan pelaksana
memberikan arahan kepada kegiatan program
pelaksana program untuk
program.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana
pencapaian kinerja
program.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak
program bersama Program/Upaya penilaian kinerja lanjut
pelaksana program Puskesmas dan
melakukan tindak lanjut pelaksana
terhadap hasil penilaian
kinerja program
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil kajian dan

lanjut didokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut
dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
untuk membahas hasil Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
penilaian kinerja program Puskesmas,
bersama dengan Kepala pelaksana
Puskesmas.
Kriteria :
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja program secara per
Maksud dan Tujuan :
v Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja program secar
periodik, paling sedikit dua kali setahun.
v Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, dan melakukan perbaikan jika ha
penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
v Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana progra
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Penanggungjawab program
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya
melakukan penilaian Puskesmas
kinerja program sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja
program
2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO

penilaian kinerja paling Penanggungjawab pertemuan pertemuan penilaian kinerja ,
sedikit dua kali setahun Program/Upaya penilaian kinerja bukti pelaksanaan pertemuan
Puskesmas
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan

ditindaklanjuti, ke Dinas Kesehatan
didokumentasikan, dan Kabupaten/kota
dilaporkan
Standar :
5.7. Hak dan kewajiban sasaran program
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran program
Kriteria :
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan
dilaksanakan dalam pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :
v Program-program di Puskesmas bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebut
masyarakat pada umumnya, dan sasaran program pada khususnya.
v Hak dan kewajiban sasaran program harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program, sehingga terwu
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban
menetapkan hak dan sasaran program
kewajiban sasaran program
sesuai dengan kerangka
acuan,
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan
sasaran program pelaksana, lintas kewajiban sasaran kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada program, lintas
sasaran, pelaksana sektor
program, lintas program
dan lintas sektor terkait.
Kriteria :
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam prose
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang sesu
dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan program.
v Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab program dan pelaksana program dalam memberikan pelayanan kepada sasaran pro
Telusur Dokumen
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya
menentukan aturan, tata Penanggungjawab budaya dalam dalam pelaksanaan program
nilai dan budaya dalam Program/Upaya pelaksanaan
pelaksanaan program yang Puskesmas program
disepakati bersama dengan
Penanggungjawab
dan pelaksana program
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman thd

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan, tata nilai,
dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam
memahami aturan tersebut pelaksana penyelenggaraan
program
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya aturan, tata nilai,
dan pelaksana program Puskesmas dan dan budaya dalam
melaksanakan aturan pelaksana penyelenggaraan
tersebut program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika terjadi pelaksana pelaksana aturan, tata nilai,
program melakukan dan budaya
tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut.
mas (KMPP)
80% terpenuhi

gram sejalan dengan tujuan program, tata
katan kompetensi agar dapat mengelola
kelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat

an pedoman yang menjadi acuan dalam
atkan sebagai Penanggungjawab program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n di Puskesmas harus mengikuti kegiatan
pat memahami program yang menjadi

uhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

gram dan tata nilai dalam pelaksanaan
ogram, maka Kepala Puskesmas perlu
enanggungjawab program, pelaksana
dan lintas sector terkait agar mereka dapat

rperan dalam penyelenggaraan program.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an, pencapaian kinerja program,
gan bagi pelaksana program dalam

ertemuan-pertemuan, maupun konsultasi
rja program antara lain melalui forum
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n kegiatan program terhadap lingkungan.

perlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab
anaan kegiatan program terhadap lingkungan.
, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

sasaran program dalam mulai dari

g berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
elaksanaan kegiatan program.
m kegiatan, monitoring dan evaluasi
unikasi dengan berbagai media yang tersedia

n peran serta masyarakat.
angka acuan, dan prosedur yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

k memenuhi kebutuhan dan harapan
ses perencanaan Puskesmas dengan
rencana program dengan indikator kinerja
ncanaan Puskesmas, yaitu penyusunan

untuk tahun berjalan
masyarakat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ihak terkait untuk peningkatan status
sanaan kegiatan program perlu memerhatikan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ngan perubahan kebijakan pemerintah

Penanggungjawab wajib memonitor
bahan kebutuhan masyarakat dan sasaran
an lintas sektor terkait.
dari kinerja.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dipandu dengan uraian tugas dan
uskesmas.
anggung jawab dengan baik dalam mencapai
tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n tanggung jawab sesuai dengan uraian
ngan pedoman dan mencapai hasil kinerja

ksana program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an regulasi, uraian tugas Penanggungjawab
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n lintas sector untuk pelaksanaan dan
terkait baik lintas program, maupun lintas
i, program kesehatan perlu didukung oleh

kait.
kakarya mini bulanan untuk lintas program,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

program serta lintas program dan lintas
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pengelolaan dan pelaksanaan program
a harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka
as harus didokumentasikan.
program harus dikendalikan.

tangan Kepala Puskesmas.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n,kerangka acuan, prosedur dalam
perlu mematuhi segala ketentuan yang telah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

nakan oleh Penanggungjawab
jawab program perlu melakukan evaluasi
iatan penilaian kinerja program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi
olaan dan pelaksanaan program
program secara periodik.
a Puskesmas dan Penanggungjawab

dan rencana yang disusun, dan mencapai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an melaksanakan program, dan memberikan
kegiatan, sesuai dengan rencana yang
g telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja

paian kinerja program kepada Kepala
sana program untuk menjamin keberhasilan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

penilaian kinerja program secara periodik
dap pencapaian kinerja program secara
am, dan melakukan perbaikan jika hasil
paya Puskesmas dan pelaksana program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

serta semua pihak yang terkait, dan
an-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan

pelaksanaan program, sehingga terwujud
Skor
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dan pelaksana program dalam proses

Puskesmas serta tujuan Program.
mas dan pelaksana program yang sesuai
erikan pelayanan kepada sasaran program
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
Standar :
6.1. Perbaikan kinerja program konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program yang ditunjukan dalam sikap kepemimpinan.
Kriteria :
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program, bertanggung jawab dalam
membudayakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Peningkatan mutu dan kinerja Program memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas,
pelaksana program dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada
sasaran program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses Komitmen bersama untuk
Puskesmas, Penanggungjawab penggalangan meningkatkan kinerja
Penanggungjawab Program/Upaya komitmen (bukti-bukti proses
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas, pertemuan, maupun
dan pelaksana program untuk pelaksana dokumen lain yang
meningkatkan kinerja membuktikan adanya
pengelolaan program dan kegiatan penggalangan
pelaksanaan kegiatan komitmen)
program secara
berkesinambungan.
menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan
program.

menetapkan tata nilai dalam tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan
kegiatan program pelaksanaan program
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Pemahaman

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya terhadap
dan pelaksana program Puskesmasdan kerbijakan dan tata
memahami upaya perbaikan pelaksana nilai
kinerja program dan tata nilai
yang berlaku dalam
program.
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
menyusun rencana perbaikan Puskesmasdan kinerja
kinerja program yang pelaksana
merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas
6. Penanggungjawab Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi
Program/Upaya Puskesmas program, lintas menyampaikan program atas masukan
memberikan peluang inovasi sektor pendapat inovatif pelaksana, lintas program,
kepada pelaksana program, untuk perbaiakn lintas sektor
lintas program, dan lintas program
sector terkait untuk perbaikan
kinerja pengelolaan dan
Kriteria :
6.1.2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan
dan pelaksanaan program
Maksud dan Tujuan :

Upaya perbaikan kinerja program perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian kinerja
disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Manajemen Mutu
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian acuan
1. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya pertemuan pembahasan kinerja dan
bersama pelaksana Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan
melakukan pertemuan pelaksana kinerja dan upaya
membahas kinerja Program perbaikan
dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan,
2. Penilaian kinerja Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja
program dilakukan Program/Upaya digunakan untuk dan hasil-hasilnya
berdasaran indikator- Puskesmasb dan penilaian kinerja,
indikator kinerja program pelaksana dan acuan yang
yang ditetapkan mengacu digunakan
kepada kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya meningkatan meningkatkan kinerja
dan pelaksana program Puskesmas dan kinerja dan wujud program secara
menunjukkan komitmen pelaksana kegiatan berkesinambungan
untuk meningkatkan
kinerja secara
berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
bersama dengan Puskesmas dan kinerja
pelaksanan program pelaksana
menyusun rencana
perbaikan kinerja program
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja program
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya perbaikan kinerja perbaikan kinerja
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana
kinerja secara
berkesinambungan.

Kriteria :
6.1.3. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam
memperbaiki kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran program.
Maksud dan Tujuan :
v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berperan serta dalam upaya
perbaikan kinerja program. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada program-program kegiatan program, tetapi juga
terhadap upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun
keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja program.
Telusur Dokumen
acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor pertemuan pertemuan monitoring dan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang
monitoring dan evaluasi evaluasi kienrja melibatkan lintas program
kinerja program dan lintas terkait
2. Lintas program dan Kepala Puskesmas, Saran-saran Bukti-bukti saran inovatif

lintas sektor terkait Penanggungjawab inovatif lintas dari lintas program dan
memberikan saran-saran Program/Upaya program dan lintas lintas sektor
inovatif untuk perbaikan Puskesmas, sektor, dan proses
kinerja program pelaksana menyampaikan
saran
3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
lintas sektor terkait lintas sektor penyusunan penyusunan rencana
berperan aktif dalam rencana perbaikan perbaikan kinerja
penyusunan rencana kinerja
4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan
lintas sektor terikait lintas sektor pelaksanaan dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam perbaikan kinerja perbaikan kinerja
pelaksanaan perbaikan
kinerja program.
Kriteria :
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran program untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja program
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran program dan masyarakat diharapkan berperan
serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja Program. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada program-
program kegiatan, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang diperoleh dari
survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Program dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Penanggungjawab survey, metoda, survey, bukti pelaksanaan
tokoh masyarakat, lembaga Program/Upaya analisis, hasil-hasil survey untuk memperoleh
swadaya masyarakat Puskesmas, yang diperoleh masukan dari tokoh
dan/atau sasaran program pelaksana masyarakat, LSM,
dalam upaya untuk
2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
bersama dengan tokoh LSM, sasaran pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga program memberikan masyarakat, LSM, sasaran
swadaya masyarakat masukan untuk program untuk
dan/atau sasaran program perbaikan kinerja memperoleh masukan
program
untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja
program.
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, sasaran penyusunan penyusunan rencana
swadaya masyarakat program rencana perbaikan perbaikan kinerja, rencana
dan/atau sasaran program kinerja (planofaction) perbaikan
dalam perencanaan program
4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga LSM, sasaran pelaksanaan pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat program perbaikan kinerja kinerja
dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja
program
Kriteria :
6.1.5. Kegiatan perbaikan kinerja program didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggungjawab program, pelaksana program, lintas program dan lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SPO pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan kinerja
pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja
program
2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan

kinerja program perbaikan kinerja program
didokumentasikan sesuai
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan

kinerja program lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program
disosialisasikan kepada program ke lintas program dan
pelaksana program, lintas lintas sektor
program dan lintas sector
terkait.
Kriteria :
6.1.6.Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Program
Maksud dan Tujuan :
Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan program dengan Puskesmas lain. Kegiatan kajibanding merupakan
kesempatan untuk belajar dari pengelolaan program dan pelaksanaan program di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah
pihak untuk perbaikan pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
Penanggungjawab Program/Upaya kajibanding
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas,
menyusun rencana pelaksana
kajibanding
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
bersama dengan Penanggungjawab instrumen
Penanggungjawab Program/Upaya kajibanding
Program/Upaya Puskesmas Puskesmas,
dan pelaksanan program pelaksana
menyusun instrumen
kajibanding
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya kegiatan kajibanding
bersama dengan pelaksana Puskesmas dan kajibanding
program melakukan pelaksana
kegiatan kajibanding
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Identifikasi Rencana perbaikan
Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana peluang perbaikan, pelaksanaan program
bersama dengan pelaksana dan proses berdasar hasil kajibanding
program mengidentifikasi perencanaan
peluang perbaikan perbaikan
berdasarkan hasil
kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
5. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan

Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana perbaikan kinerja perbaikan
bersama dengan pelaksana program berdasar
program melakukan hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan

program melakukan Program/Upaya kajibanding kajibanding
evaluasi kegiatan Puskesmas dan
kajibanding pelaksana
7. Penanggungjawab Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan

Program/Upaya Puskesmas Program/Upaya evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan kinerja sesudah kajibanding
terhadap perbaikan kinerja pelaksana kegiatan
program setelah dilakukan kajibanding
kajibanding

Kriteria :
6.1.7. Puskesmas menjalankan program kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kebijakan dari Dinas Kesehatan dan kebutuhan masyarakat
Maksud dan Tujuan :

Program kesehatan ibu dan anak di Puskesmas merupakan upaya preventif, promotif dan deteksi dini untuk kasus-kasus risiko tinggi kehamilan dan
persalinan. Program KIA perlu direncanakan dan dilaksanakan dengan baik sesuai dengan pedoman dan sesuai dengan kondisi spesifik daerah
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program Pedoman program KIA dari
mengacu pada Pedoman Penanggungjawab pelaksanaan KIA sesuai dengan Dinas Kesehatan
dari Dinas Kesehatan program/upaya kegiatan program pedoman dari Dinas Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota KIA, dokter, bidan KIA Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Terdapat indikator- Indikator kinerja program

indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
KIA dan pencapaiannya
3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana kegiatan program

berdasar pencapaian Penanggungjawab kegiatan program KIA sesuai dengan
kinerja program KIA di program/upaya KIA berdasar pedoman dari Dinas
Puskesmas KIA, dokter, bidan pencapaian kinerja Kesehatan Kabupaten/Kota
dan pencapaian kinerja
4. Terdapat kerangka Kerangka acuan

acuan pelaksanaan pelaksanaan program KIA
program KIA
5. Program KIA Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
dilaksanakan sesuai Penanggungjawab program KIA program KIA
dengan kerangka acuan program/upaya
KIA, dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab evaluasi lanjut pelaksanaan
pelaksanaan program KIA program/upaya pelaksanaan program KIA
KIA, dokter, bidan program KIA
Kriteria :
6.1.8. Puskesmas melaksanakan program PONED (Pelayanan Obstetri Neonatal Dasar) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan
kesehatan ibu
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya penuruan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu, maka diharapkan pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang didukung dengan mekanisme rujukan dan kemampuan fasilitas rujukan yang memadai. Puskesmas PONED merupakan fasilitas
rujukan dasar dari bidan di desa dan masyarakat untuk menangani awal kasus-kasus yang memerlukan rujukan sesuai dengan kemampuan
Puskesmas PONED. Puskesmas PONED wajib melakukan rujukan ke rumah sakit PONEK untuk kasus-kasus emergensi yang tidak dapat ditangani
di Puskesmas dengan prosedur rujukan yang Telusur
aman. Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan Rencana Pelaksanaan Pedoman PONED, SK Kepala
berpartisipasi dan program PONED Program PONED di Dinas Kesehatan
menyusun program di Puskesmas Puskesmas Kabupaten/Kota tentang
PONED sesuai acuan dari Penunjukan sebagai
Dinas Kesehatan Puskesmas PONED
Kabupaten/Kota
2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan
berpartisipasi dalam PONED
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Dokumen eksternal Kebijakan

Pelaksanaan PONED Dinas Kesehatan
dalam bentuk Kebijakan Kabupaten/Kota tentang
Dinas Kesehatan PONED
Kabupaten/Kota
4. Terbentuk dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Ada tim PONED dengan

berfungsinya tim PONED Penanggungjawab PONED di uraian tugas, bukti
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas pelaksanaan program
program PONED PONED
5. Terdapat upaya Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan

peningkatan kompetensi peningkatan peningkatan kompetensi
tim PONED kompetensi tim tim PONED, perencanaan
PONED dan pelaksanaan
peningkatan kompetensi
tim PONED dan
evaluasinya
6. Terlaksananya fungsi Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan
rujukan PONED pelaksanaan ke dalam dan ke luar, ke
rujukan fasilitas rujukan yang lebih
mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-
penanganan kasus-kasus kasus yang boleh ditangani
emergensi obstetric dan Puskemas
neonatal yang dapat
ditangani di Puskesmas
PONED
8. Ada ketentuan dan SPO rujukan ke
prosedur untuk melakukan rumahsakit PONEK
rujukan ke rumahsakit
PONEK
9. Terlaksananya fungsi Tim PONED Pelaksanaan Data rujukan ke rumah

rujukan dari Puskesmas rujukan ke sakit PONEK
PONED ke RS PONEK rumahsakit
untuk kasus-kasus yang PONEK
ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED
Kriteria :
6.1.9. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman penanganan HIV/AIDS di pelayanan dasar
Maksud dan Tujuan :
Sebagai fasilitas kesehatan dasar, Puskesmas merupakan garda depan yang penting dalam penanggulangan HIV/AIDS. Pelaksanaan
penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dilakukan sesuai dengan kewenangan sebagai fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Upaya-upaya di
Puskesmas lebih diarahkan pada kegiatan promotif, preventif dan deteksi dini
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
berperan aktif dalam program penanggulangan program penanggulangan
menyusun program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas
penanggulangan HIV/AIDS
HIV/AIDS di Puskesmas
2. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
berperan aktif dalam dan pelaksanaan tentang pembentukan tim
menetapkan keseluruhan program Penanggulanggan
proses pelaksanaan HIV/AIDS, SPO
program penanggulan pelaksanaan program
penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS di Puskesmas
sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan dasar
3. Adanya tim Tim HIV/AIDS Proses Tim Penanggulangan

penanggulangan pembentukan tim HIV/AIDS di Puskesmas
HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang
dengan program kerja tim jelas
4. Dilaksanakannya Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan

program penanggulangan kegiatan, kegiatan tim
HIV/AIDS sesudai dengan kesesuaian dengan
program kerja tim program kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak
tindak lanjut terhadap evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan program lanjut program kerja tim
Kriteria :
6.1.10. Puskesmas melaksanakan program penanggulangan TB sesuai dengan strategi DOTS
Maksud dan Tujuan :
v Intervensi penanggulangan TB dengan strategi DOTS telah dilaksanakan sejak tahun 1995 di Puskesmas yang merupakan penagamatan jangka
pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB yang akan memberikan daya ungkit dalam penemuan dan penanganan kasus TB di masyarakat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
acuan
1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan DOTS
Puskesmas untuk DOTS di Puskesmas di Puskesmas
menerapkan strategi DOTS
dalam penanganan kasus
TB
2. Dilaksanakannya Pengelola program Pelaksanaan Bukti pelaksanaan DOTS

strategi DOTS dalam tb, dokter, perawat strategi DOTS di di Puskesmas: rekam
penanganan kasus TB Puskesmas medis pasien TB, Laporan
kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB

penanganan TB dengan dengan strategi DOTS
strategi DOTS
4. Pelaksanaan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan
penanganan kasus TB pelaksanaan strategi DOTS
sesuai dengan prosedur penangangan kasus
tb
5. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Hasil evaluasi pelaksanaan
terhadap pelaksanaan dokter, perawat evaluasi penanganan tb dengan
strategi DOTS di penanganan tb strategi DOTS
Puskesmas dengan strategi
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan dokter, perawat terhadap hasil hasil evaluasi
strategi DOTS di evaluasi
Puskesmas
80% terpenuhi

mas, dipahami dan dilaksanakan

alam sikap kepemimpinan.
gram, bertanggung jawab dalam

Puskesmas
rogram/Upaya Puskesmas,
d dan memberikan kepuasan pada
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

an, tercermin dalam pengelolaan
tetapkan. Hasil penilaian kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

kkan peran serta mereka dalam
an berperan serta dalam upaya

egiatan program, tetapi juga
oleh dari survei, maupun
peran dalam pelaksanaan kegiatan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

masyarakat diharapkan berperan

k hanya terbatas pada program-
masukan yang diperoleh dari
erbaikan mutu dan kinerja
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

sunan rencana perbaikan,
kan kesinambungan proses
s program dan lintas sector terkait.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

n kajibanding merupakan
memberi manfaat bagi kedua belah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

dan kebutuhan masyarakat
-kasus risiko tinggi kehamilan dan

engan kondisi spesifik daerah
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

ka kematian bayi dan meningkatkan
alinan dilakukan oleh tenaga

as PONED merupakan fasilitas
suai dengan kemampuan
mergensi yang tidak dapat ditangani
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

pelayanan dasar
AIDS. Pelaksanaan
atan dasar. Upaya-upaya di
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
80% terpenuhi

merupakan penagamatan jangka

enanganan kasus TB di masyarakat.
Skor
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
80% terpenuhi
Standar :
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
vPuskesmas perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di puskesmas. Keterangan
yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika puskesmas tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat
merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan
puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran 0
pendaftaran. 5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran 0
pendaftaran 5
10
3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur pendaftaran prosedur, 0
pelaksanaan 5
tersebut
prosedur
10
4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur 0

dan mengikuti alur yang pendaftaran 5
ditetapkan
10
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SPO untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan, form
pelanggan puas terhadap mekanisme lain survei pasien
proses pendaftaran (misalnya kotak
saran, sms, dsb) 0
untuk mengetahui 5
kepuasan
pelanggan, hasil 10
survei pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut Hasil survei dan tindak 0

jika pelanggan tidak puas lanjut survei 5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran menunjukkan
0
upaya menjamin
5
keselamatan/mence
gah terjadinya
kesalahan 10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki
oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia media Media informasi di tempat
pendaftaran 0
informasi tentang 5
pendaftaran di tempat
pendaftaran 10
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di 0
pendaftaran tempat pendaftaran 5
pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan 10
yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian
memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain: tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur 0
untuk puskesmas 5
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang 10
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran 5
informasi kepada petugas
10
5. Tersedia informasi Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg

tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU 0
pendaftaran dengan tempat rujukan 5
fasilitas rujukan lain
10
6. Tersedia informasi MOU dengan tempat

tentang bentuk kerjasama rujukan 0
dengan fasilitas rujukan 5
lain
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan puskesmas harus mengetahui dan
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut.
Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam
hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di puskesmas, yang melibatkan petugas, puskesmas, pasien dan
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas puskesmas yang terkait dalam
pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh
pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien
sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga hak-hak dan kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
diinformasikan selama kewajiban pasien tentang rumah sakit
proses pendaftaran dengan 0
cara dan bahasa yang 5
dipahami oleh pasien
dan/keluarga 10
2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran

pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
memerhatikan hak- 0
diperhatikan oleh petugas 5
selama proses pendaftaran hak pasien
10
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian
pasien/keluarga dan pendaftaran penyampaian hak dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan informasi ttg hak kepada pasien dan petugas,
0
kewajiban masing-masing dan kewajiban bukti-bukti pelaksanaan
5
pasien penyampaian informasi
10
4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi

oleh petugas yang terlatih petugas, pola ketenagaan,
dan kesesuaian thd 0
dengan memperhatikan 5
hak-hak pasien/ keluarga persyaratan kompetensi dan
pasien pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti 10
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi

0
yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
5
pendaftaran
10
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien 0
responsif terhadap 5
kebutuhan pelanggan
10
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan unit-
komunikasi dan unit penunjang terkait 0
lain/ unit terkait agar 5
pasien/keluarga pasien koordinasi antar (misal SPO rapat antar unit
unit termasuk kerja, SPO transfer pasien).
memperoleh pelayanan 10
transfer pasien
8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang kewajiban pasien baik
dan kewajiban memerhatikan hak kepada pasien (misal brosur,
0
pasien/keluarga, dan dan kewajiban leaflet, poster) maupun
5
petugas dalam proses pasien/keluarga karyawan (misal melalui
rapat)
pemberian pelayanan di 10
Puskesmas
80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan.
Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis
adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis 0
yang dipahami oleh 5
petugas
10
2. Sejak awal Pasien dan petugas Pemberian SPO alur pelayanan pasien
pasien/keluarga pendaftaran informasi ttg alur
memperoleh informasi dan pelayanan klinis 0
5
paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan 10
klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman 0

pelayanan di puskesmas ttg jenis dan jadual 5
berserta jadual pelayanan pelayanan
10
4. Terdapat kerjasama Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana
dengan sarana kesehatan klinis sarana kesehatan kesehatan untuk rujukan
lain untuk menjamin lain klinis, rujukan diganostik,
0
kelangsungan pelayanan dan rujukan konsultatif,
5
klinis (rujukan klinis, bukti pelaksanaan rujukan
rujukan diagnostik, dan 10
rujuakn konsultatif)
80% terpenuhi
Kriteria :
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara
dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat
sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan
tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas
puskesmas puskesmas, hambatan tentang kewajiban
mengidentifikasi hambatan petugas mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang yang dan hambatan lain dalam
pelayanan. SPO untuk
paling sering terjadi pada mengidentifikasi hambatan
masyarakat yang dilayani (misal SPO untuk
memberikan angket untuk
mengidentifikasi hambatan, 0
SPO rapat untuk 5
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi 10
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi pendaftaran dan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi 0
hambatan pada waktu pemberi pelayanan mengatasi hambatan dalam pelayanan. 5
pasien membutuhkan hambatan
pelayanan di puskesmas. 10
c. Tindak lanjut Petugas Pelaksanaan upaya

pendaftaran dan untuk mengatasi
tersebut telah pemberi pelayanan hambatan dalam
0
dilaksanakan 5
pelayanan
10
80% terpenuhi

Standar :
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di puskesmas. Pada tahap ini, puskesmas membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, puskesmas menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan
dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi.
Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur SPO pengkajian awal klinis
pengkajian awal yang
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
0
mengidentifikasi berbagai
5
pasien dan keluarga pasien 10
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi,
oleh tenaga yang kompeten pelayanan medis dan kajian pola ketenagaan, dan
untuk melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan kondisi ketenagaan yang 0
perawat memberikan pelayanan 5
klinis
10
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi pelayanan
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan asuhan keperawatan medis, Standar asuhan
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan 0
asuhan pemberian asuhan, 5
mencocokkan
proses penegakan 10
diagnosis
4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
yang ada menjamin tidak pengulangan yang 0
terjadi pengulangan yang tidak perlu 5
tidak perlu
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis
harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan
pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana
tindak lanjut dan evaluasinya.
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena
itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil
kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan
oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang Peraturan tentang Rekam Medis
informasi apa saja yang klinis, rekam kelengkapan memuat informasi apa saja
dibutuhkan dalam medis catatan dalam yang harus diperoleh selama
pengkajian dan harus rekam medis proses pengkajian (tim
pasien pelayanan klinis perlu 0
dicatat dalam rekam medis 5
menetapkan informasi apa
saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam 10
medis pasien)
Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang

2. Informasi tersebut klinis, rekam memuat informasi apa saja
meliputi informasi yang medis yang harus diperoleh selama 0
dibutuhkan untuk kajian proses pengkajian 5
medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang 10
diperlukan
Petugas pelayanan Pelaksanaan
klinis, rekam koordinasi dan
medis komunikasi ttg
3. Dilakukan koordinasi informasi kajian
dengan petugas kesehatan kepada 0
yang lain untuk menjamin petugas/unit terkait 5
perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara 10
tepat waktu
80% terpenuhi

Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin
dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila puskesmas tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi
emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat
0
memprioritaskan pasien 5
dengan kebutuhan
emergensi. 10
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan 5
10
3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

atas dasar urgensi gawat darurat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat dan 0
pemilahan pasien 5
berdasar triase
10
4. Pasien emergensi Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien
diperiksa dan dibuat stabil gawat darurat pasien sebelum emergensi (yang memuat
terlebih dahulu sesuai dirujuk. Proses proses stabilisasi, dan
komunikasi ke memastikan kesiapan 0
kemampuan puskesmas 5
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan tempat rujukan untuk
yang menjadi menerima rujukan)
pelayanan yang tujuan rujukan 10
mempunyai kemampuan
lebih tinggi
80% terpenuhi
Standar :
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan
layanan klinis
Kriteria :
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan
oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien.
Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk :
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi,
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga pola ketenagaan, dan
0
profesional dan kompeten profesional sesuai kondisi ketenagaan yang
5
persyaratan memberikan pelayanan
klinis
10
2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
profesional untuk pasien secara tim (termasuk pelaksanaan 0
melakukan kajian jika bila diperlukan perawatan kesehatan 5
diperlukan penanganan masyarakat/home care
secara tim 10
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian

proses pendelegasian pelayanan pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis klinis:dokter dan sesuai 0
perawat pendelegasian 5
(apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya) wewenang
10
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
memadai, apabila tidak profesional yang belum
memenuhi persyaratan 0
tersedia tenaga kesehatan 5
kompetensi, bukti
profesional yang mengikuti
memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, 10
kerangka acuan pelatihan
80% terpenuhi
Kriteria :
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :
Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari
pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang di puskesmas, Daftar puskesmas
memadai untuk melakukan inventaris peralatan klinis di 0
pengkajian awal pasien puskesmas 5
secara paripurna
10
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

pemeliharaan, pemeliharaan SPO sterilisasi peralatan 0
terhadap peralatan di 5
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SPO dan yang perlu disterilisasi,
jadual jadual pemeliharaan alat
10
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan (gedung), jadual
0
menjamin keamanan pasien sarana Petugas sarana. pelaksanaan SPO sterilisasi
5
dan petugas. sterilisasi Pelaksanaan peralatan yang perlu
sterilisasi sesuai disterilkan
dengan SPO 10
80% terpenuhi
Standar :
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan
yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis
tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencanalayanan layanan medis. SPO
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
0
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
5
diperlukan penanganan
penanganan secara tim. secara tim
10
2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman
terkait dalam pelayanan pelayanan tentang kebijakan
klinis mengetahui klinis:dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan 0
tersebut serta menerapkan rencana layanan 5
medis, dan layanan
dalam penyusunan rencana terpadu
terapi dan/atau rencana 10
layananterpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan pelayanan evaluasi layanan layanan klinis dengan 0
rencana terapi dan/atau klinis:dokter dan klinis rencana terapi/rencana 5
rencana asuhan dengan perawat asuhan (SPO audit klinis)
kebijakan dan prosedur 10
4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan lanjut hasil lanjut terhadap hasil 0
antara rencana layanan klinis:dokter dan evaluasi evaluasi 5
dengan kebijakan dan perawat
prosedur 10
5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap 0

terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak lanjut 5
hasil tindak lanjut.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :
Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam
menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanantersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan: tentang ketetapan untuk
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan pasien, menyusun rencana layanan,
menjelaskan, dan SPO melibatkan pasien
menerima reaksi dalam penyusunan rencana
pasien, layanan 0
memutuskan 5
bersama pasien
10
2. Rencana layanan Rekam medis Rencana layanan

disusun untuk setiap pasien 0
dengan kejelasan tujuan 5
yang ingin dicapai
10
3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,

layanantersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi pelayanan rencana layanan
0
kebutuhan biologis, 5
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien 10
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas
tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak pasien untuk
pasien diperbolehkan untuk klinis memilih tenaga kesehatan 0
memilih tenaga/ profesi 5
kesehatan
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan
diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung
jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam 0
medis 5
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan 10
pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu

tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu 0
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam 5
medis
10
3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO layanan terpadu
tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam 0
medis 5
efisiensi pemanfaatan
sumber daya manusia 10
4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan

terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0
dipertimbangkan sejak klinis, rekam 5
awal dalam menyusun medis
rencana layanan 10
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi 0
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan ttg efek samping dan risiko 5
klinis, rekam risiko pengobatan pengobatan
medis 10
6. Rencana layanan rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
0
tersebut didokumentasikan rencana layanan
5
dalam rekam medis terpadu
10
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO
0
disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
5
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis
10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed
consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan
pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk
rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh puskesmas dalam
kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga
memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk
memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SPO informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi ttg
mengenai tindakan ditunjuk tindakan 0
medis/pengobatan 5
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan yang berisiko
10
dilakukan
2. Tersedia formulir Form informed consent

0
persetujuan tindakan
5
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko 10
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent 0

memperoleh persetujuan 5
tersebut
10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan 0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada 5
rekam medis
10
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed
0
tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
5
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent. 10
80% terpenuhi
Standar :
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur SPO rujukan 0
rujukan yang jelas serta 5
jejaring fasilitas rujukan
10
2. Proses rujukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
dilakukan berdasarkan pemberi layanan sarana kesehatan 0
kebutuhan pasien untuk lain 5
menjamin kelangsungan
layanan 10
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien
0
mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
5
keluarga pasien untuk paisen rujukan
dirujuk 10
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan layanan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan sasaran rujukan 0
5
rujukan untuk memastikan
kesiapan fasilitas tersebut 10
untuk menerima rujukan.
80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju,
termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan
harus dilakukan
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi tentang pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian 0
dengan cara yang mudah informasi ttg 5
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien 10
2. Informasi tersebut pasien, petugas isi informasi SPO rujukan
mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan 0
sarana tujuan rujukan, dan 5
kapan rujukan harus
dilakukan 10
3. Dilakukan kerjasama MOU dengan fasilitas

0
dengan fasilitas kesehatan kesehatan rujukan
5
lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10
80% terpenuhi
Kriteria :
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh puskesmas
pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang
telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, Petugas Resume klinis SPO rujukan, sample
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk resume klinis pasien yang 0
dikirim ke fasilitas dirujuk 5
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 10
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0

kondisi pasien. kesehatan 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
0
prosedur dan tindakan- kesehatan
5
tindakan lain yang telah
dilakukan 10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0
kebutuhan pasien akan kesehatan 5
pelayanan lebih lanjut
80% terpenuhi 10
Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara,
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
pemberi pelayanan selama proses 0
secara langsung semua
rujukan 5
pasien selalu
dimonitornoleh staf yang 10
kompeten
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya
10
80% terpenuhi

Standar :
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan
layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang berlaku di puskesmas, sesuai dengan kemampuan puskesmas dengan referensi yang jelas, dan
bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh:
tatalaksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari 0
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi 5
10
2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan
0
penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
5
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku 10
3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan 0
5
dan prosedur yang berlaku
10
4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan
0
sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
5
layanan
10
5. Layanan yang diberikan Rekam medis 0
kepada pasien 5
didokumentasikan
10
6. Perubahan rencana Rekam medis
layanan dilakukan 0
berdasarkan perkembangan 5
pasien.
10
7. Perubahan tersebut Rekam medis 0

dicatat dalam rekam medis 5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan 0
mengenai tindakan yang 5
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed 10
consent.
80% terpenuhi
Kriteria :
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :
v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan
pasien gawat darurat 24 jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan
sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus gawat
0
darurat dan/atau berisiko darurat/berisiko tinggi yang
5
tinggi yang biasa terjadi biasa ditangani
diidentifikasi 10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
0
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat
5
pasien gawat darurat darurat
(emergensi) 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko 0
prosedur penanganan 5
pasien berisiko tinggi tinggi
10
4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama

dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan 0
yang lain, apabila tidak 5
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap universal
terjadinya infeksi yang 0
mungkin diperoleh akibat 5
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun 10
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.
80% terpenuhi
Kriteria :
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :
v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas dan
penggunaan dan pemberian SPO penanganan,
darah dan produk darah penggunaan dan pemberian 0
darah dan produk darah 5
diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku 10
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
0
diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian darah mendapat transfusi atau
5
dan prosedur dan produk darah produk darah
10
80% terpenuhi

Kriteria :
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk mengetahui mutu layananyang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap
indicator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara
kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan Indikator Daftar indikator klinis yang
0
untuk memantau dan digunakan untuk
5
menilai pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
layanan klinis. layanan klinis
10
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
0
klinis dilakukan secara penilaian dengan
menggunakan 5
kuantitatif maupun
kualitatif indikator yang
ditetapkan 10
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk evaluasi 0
mengetahui pencapaian 5
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 10
4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0
terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi 5
dikumpulkan indikator
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
0
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
5
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis. 10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian

Kriteria :
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :
v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan
keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan
dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien 0
sesuai dengan kebutuhan 5
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 10
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

0
menangani dan penanganan keluhan
5
menindaklanjuti keluhan
tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan, 0
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut 5
pasein/keluarga
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil
0
tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis, dan
5
lanjut keluhan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. 10
80% terpenuhi

Kriteria :
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :
v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan nya harus menghindari pengulangan yang
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk SPO untuk menghindari 0
menghindari pengulangan pengulangan yang tidak 5
yang tidak perlu dalam perlu
pelaksanaan layanan 10
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
menjamin kesinambungan 0
kesinambungan pelayanan 5
layanan
10
3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan
pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin 0
kesinambungan 5
dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan 10
yang tidak perlu
80% terpenuhi

Kriteria :
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau
tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan memberitahukan pemberi pelayanan pemberian SPO tentang hak menolak
pasien dan keluarganya informasi ttg hak atau tidak melanjutkan
tentang hak mereka untuk menolak dan tidak pengobatan 0
menolak atau tidak melanjutkan 5
pengobatan
melanjutkan pengobatan.
10
2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan
pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi ttg
0
tentang konsekuensi dari konsekuensi
5
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
10
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi Pasien, petuas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi ttg
tentang tanggung jawab tanggung jawab
berkaitan dengan 0
mereka berkaitan dengan 5
keputusan menolak
keputusan tersebut. atau tidak
melanjutkan 10
pengobatan
4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan

pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya 0
alternatif pelayanan dan alternatif 5
pelayanan dan
pengobatan. pengobatan 10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Standar :
7.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang, dan
peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan
v Kebijakan tindakan
dan prosedur bedah minor yang membutuhkan sedasi. Pelaksanaan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang
memuat:
Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
Persyaratan persetujuan khusus
Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
Tehnik melakukan sedasi
Monitoring yang tepat
Respons terhadap komplikasi
Penggunaan zat-zat reversal
Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
0
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat dilakukan
5
sesuai kebutuhan di di puskesmas.
puskesmas 10
2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga
dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang mempunyai 0
kewenangan melakukan 5
tenaga kesehatan yang
kompeten sedasi
10
3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi
0
lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
5
dengan kebijakan dan puskesmas
prosedur yang jelas 10
4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring
anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian status fisiologi pasien 0
petugas melakukan anestesi lokal dan selama pemberian anestesi 5
monitoring status fisiologi sedasi lokal dan sedasi
pasien 10
5. Anestesi lokal, sedasi Rekam medis Pencatatan

dan tehnik anestesi lokal pemberdian
dan sedasi ditulis dalam anestesi lokal dan
rekam medis pasien sedasi dan tehnik 0
pemberian anestesi 5
lokal dan sedasi
dalam rekam medis 10
80% terpenuhi

Kriteria :
7.7.2. Pelayanan bedah di puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di puskesmas, standar nasional, undang-undang,
dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-
kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian SK tentang jenis-jenis
yang akan melakukan dokter gigi sebelum pembedahan minor yang
pembedahan minor melakukan dapat dilakukan di
tindakan puskesmas. SPO tindakan 0
melakukan kajian sebelum 5
melaksanakan pembedahan pembedahan pembedahan
10
2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan
pembedahan minor pembedahan 0
merencanakan asuhan 5
pembedahan berdasar hasil
10
kajian
3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan 0
manfaat, komplikasi 5
potensial, dan alternatif
10
kepada pasien/keluarga
pasien
4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO informed consent

0
tindakan harus dokter gigi informed consent
5
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien 10
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan 0
berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan 5
ditetapkan
10
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan 0
dituliskan dalam rekam operasi 5
medis
10
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien 0
selama dan segera setelah 5
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis 10
80% terpenuhi
Standar :
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria :
7.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :
v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi
interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/penyul SK dan SPO
pelaksanaan layanan pemberi layanan, uhan pada pasien, pendidikan/penyuluhan
rekam medis Catatan pada pasien 0
mencakup aspek
pendidikan/penyul 5
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien uhan pada pasien
pada rekam medis 10
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
mencakup informasi rekam medis uhan pada pasien,
mengenai penyakit, Catatan 0
penggunaan obat, peralatan pendidikan/penyul 5
uhan pada pasien
medik, aspek etika di pada rekam medis 10
puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada

media pemberi layanan, pendidikan/penyul pasien
penyuluhan/pendidikan rekam medis uhan pada pasien,
kesehatan bagi pasien dan Catatan
pendidikan/penyul 0
keluarga dengan 5
uhan pada pasien
memperhatikan kondisi pada rekam medis
sasaran/penerima informasi 10
(misal bagi yang tidak bisa
membaca
4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian

terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/penyul
kepada pasien/keluarga uhan pada pasien,
Catatan 0
pasien agar mereka dapat 5
pendidikan/penyul
berperan aktif dalam proses uhan pada pasien
layanan dan memahami pada rekam medis 10
konsekuensi layanan yang
diberikan
80% terpenuhi
Standar :
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :
v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien,
budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan
keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain.
Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau
nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan
yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin,
pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan atau nurtisi Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
yang sesuai untuk pasien, pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap 0
tersedia secara reguler secara reguler 5
10
2. Sebelum memberi Petugas pemberi Pemesanan SPO pemberian nutrisi pada

makan pasien, telah nutrisi makanan untuk pasien rawat inap 0
dipesan makanan untuk pasien rawat inap 5
semua pasien rawat inap
dan dicatat. 10
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan SPO pemberian nutrisi pada 0
status gizi dan kebutuhan rencana asuhan gizi pasien rawat inap 5
pasien pasien rawat inap
10
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
pasien konsisten dengan pilihan makanan pada 0
kondisi dan kebutuhan pasien. Daftar menu 5
10
5. Bila keluarga Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
menyediakan makanan, petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan 0
mereka diberikan edukasi nutrisi pembatasan diit makanan 5
tentang pembatasan diet pasien
pasien 10
80% terpenuhi

Kriteria :
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan
praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan
kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Makanan disiapkan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan
0
dengan cara mengurangi nutrisi dan distribusi dan distribusi makanan
5
risiko kontaminasi dan makanan yang aman
pembusukan 10
2. Makanan disimpan Petugas pemberi Proses SPO penyimpanan makanan
0
dengan cara mengurangi nutrisi penyimpanan dan bahan makanan
5
risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan bahan makanan
10
3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
0
secara tepat waktu, dan pemberi nutrisi
5
memenuhi permintaan
khusus 10
80% terpenuhi

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen
lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter,
perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pasien yang pada Pasien, petugas Pelaksanaan SPO asuhan gizi
0
asesmen berada pada risiko pemberi nutrisi, asuhan gizi pada
5
nutrisi, mendapat terapi ahli gizi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi
10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi, koordinasi dalam 0
merencanakan, petugas pemberi pemberian nutrisi 5
memberikan dan nutrisi pada pasien dengan
memonitor terapi gizi risiko nutrisi 10
3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, Monitoring respon 0
terapi gizi dimonitor ahli gizi pasien terhadap 5
terapi gizi
10
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon 0
terapi gizi dicatat dalam pasien terhadap 5
rekam medisnya terapi gizi
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
80% terpenuhi
Standar :
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan
yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik dari fasilitas
kesehatan tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan, puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan
alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan
kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien 0
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien 5
lanjut pasien dan tindak lanjut
10
2. Ada penanggungjawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab dalam 0
pemulangan dan/tindak pemulangan pasien 5
lanjut tersebut
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk pemulangan pasien dan tindak lanjut
0
menetapkan saat dan tindak lanjut
5
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria
10
4. Tersedia umpan balik Bukti umpan balik dari

dari sarana kesehatan lain sarana kesehatan lain
yang menerima pasien, 0
apabila dilakukan 5
pemulangan dan/tindak
lanjut pasien antar sarana 10
kesehatan.
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak 0
mungkin dilakukan 5
tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin 10
dilakukan
*) untuk puskesmas dengan rawat inap 80% terpenuhi

Kriteria :
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke
sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :
v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SPO pemulangan pasien
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang dan tindak lanjut pasien,
tindak lanjut layanan tindak lanjut SPO rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau 0
rujukan 5
pasien pada saat
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke 10
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui

0
bahwa informasi yang bahwa informasi
5
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/ keluarga pasien dipahami
10
3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap
periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian 0
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti evaluasi 5
informasi tersebut informasi dan tindak lanjut
10
80% terpenuhi

Kriteria :
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, puskesmas wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan
pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu
puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
0
petugas kompeten yang
5
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang 10
menemani) selama proses
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SPO rujukan

dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi 0
pasien dan 5
diberi informasi yang keluarga untuk
memadai dan diberi memilih tujuan
kesempatan untuk memilih 10
rujukan
sarana pelayanan yang
diinginkan
3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO rujukan, Kriteria 0

dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang 5
SPO rujukan, kriteria rujukan perlu/harus dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form 0
rujukan dari pasien/ layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan 5
keluarga pasien medis rujukan
10
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan
peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, 0
dipuskesmas 5
brosur pelayanan lab
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
pelayanan, pelayanan 0
kebutuhan dan jam buka
pelayanan 5
pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab 0
oleh analis/petugas yang kompetensi 5
terlatih dan berpengalaman
10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
pemeriksaan lab interpertasi hasil 0
dilakukan oleh petugas 5
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman. 10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan dan penyimpanan spesimen 0
5
penyimpan spesimen
10
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 0

pemeriksaan laboratorium prosedur 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 0
pelaksanaan prosedur 5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak 0
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi 5
lab
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada lab
Puskesmas rawat inap atau
0
pada Puskesmas yang
5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya specimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
petugas 0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 0
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri 5
prosedur
kerja
10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan

pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan lab 0
dan limbah medis hasil 5
pemeriksaan laboratorium
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen 0

pengelolaan reagen di prosedur 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka
waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat
dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , , seperti dari unit gawat darurat diberikan
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus
tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk 0
pasien urgen (cito) 5
10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu
melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
0
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan
5
untuk pasien
urgen/gawat
10
darurat
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan 0
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium 5
kebutuhan pasien
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa
dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang 0
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5
kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kepada siapa hasil Rekam medis
0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis
5
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis 0
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 0
dimodifikasi berdasarkan
layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring 5
hasil monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil.
Maksud dan Tujuan :
v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain 0
esensial dan bahan lain 5
yang harus tersedia yang harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock 0
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order) 5
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
memiliki pedoman tertulis panduan evaluasi reagensi, bukti
dan mengikutinya untuk evaluasi dan tindak lanjut
mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan 0
5
hasil yang akurat dan
presisi. 10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan 0
lengkap dan akurat. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
0
pemeriksaan yang 5
dilaksanakan.
10
2. Rentang-nilai rujukan Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

ini harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
laboratorium luar harus luar 5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 0
rentang nilai dan tindak lanjut 5
seperlunya.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai 0
5
prosedur
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan 0
masih berlaku, 5
10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

0
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas, 0
dan puskesmas memastikan 5
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan 10
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal
10
80% terpenuhi

Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program
ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk : Kebijakan

dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan
yang baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keama laboratorium, Bukti
mengatur risiko nan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial 0
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di puskesmas laboratorium, dan Panduan 0
Program Keselamatan 5
Pasien di Puskesmas
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program

melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya 0
pembuangan bahan
5
berbahaya
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 5
analisis, dan tindak lanjut
risiko 10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk orientasi praktik
keselamatan/keamanan 0
prosedur dan praktek 5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan 0
penggunaan bahan 5
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.
80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat
dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan
keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional
atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi
tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penggunaan obat 0
penyediaan dan 5
penggunaan obat
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat 0
5
penggunaan obat
10
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab 0

yang bertanggungjawab pelayanan obat 5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat 5
yang seharusnya ada di puskesmas
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 0
jam pada puskesmas yang jam 5
memberikan pelayanan
gawat darurat 10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat 5
puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 0
peresepan dengan 5
formularium. formularium dan tindak lanjut
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka puskesmas
perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian,
pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau
dipesan di puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak
5
memberikan resep memberi resep
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat 5
yang jelas
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai 0
persyaratan 5
dapat dipenuhi, petugas
tersebut mendapat 10
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat 0
pemesanan, dan 5
pengelolaan obat
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan 0
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu 5
stok/kendali
10
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota secara
teratur 10
7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika 0
dan narkotika) 5
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap, oleh pasien/keluarga
0
yang dibawa sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan 0
dikendalikan secara ketat 5
10
80% terpenuhi

Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang
mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
0
5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara 0
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa 0
5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien? 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi

penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
dalam pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk
petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di juga observasi 5
rumah dalam pemberian
informasi) 10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan 0

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak 5
yang kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan
dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 0
dan prosedur. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
0
didokumentasikan dalam efek samping obat
5
rekam medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,
prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, 0
termasuk kesalahan 5
pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek 0
didokumentasikan samping obat, 5
KTD dan
tindaklanjut 10
80% terpenuhi

Kriteria :
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan
pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di
berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas.
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 5
pemberian obat dan KNC
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat dan 5
KNC sesuai waktu
yang ditentukan 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut 0
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi
10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
80% terpenuhi

Kriteria :
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencanakan
lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti
bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
terakses segera untuk di unit pelayanan 0
memenuhi kebutuhan yang 5
bersifat emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan 0
5
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
kebijakan puskesmas emergensi di unit lanjut 0
kerja 5
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak 10
80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan
dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik 0
undang dan peraturan yang 5
berlaku.
10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan
radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan
radiologi
v Program mencerminkan antisipasi risiko
pengelolaan keamanan radiasidan bahaya :yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
termasuk
Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 0
bisa terjadi di dalam atau di 5
luar unit kerja 10
2. Program keamanan Kerangka acuan program
merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di Puskesmas
puskesmas, dan wajib 0
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan 0
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya 0
pembuangan bahan radiodiagnostik 5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko radiasi 0
mengurangi risiko (seperti
risiko 5
apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis) 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktek tindak lanjut program 5
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut 10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada berbahaya, bukti
prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 0
prosedur baru dan bahan 5
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
10
80% terpenuhi

Kriteria :
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 0
diagnostik radiodiagnostik 5
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
ketenagaan, profil pegawai 0
radiodiagnostik. 5
dan kesesuaian dengan
persyaratan
10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil 0
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio 5
diagnostik
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
dan membuat laporan hasil 0
memverifikasi dan 5
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola 0
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut 5
pasien jika tidak sesuai
10
80% terpenuhi

Kriteria :
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau
ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, 0
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut monitoring 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
laporan hasil 0
kerangka waktu untuk
pemeriksaan 5
memenuhi kebutuhan
pasien radiodiagnostik
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar 0

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual
jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti 0
inspeksi dan testing 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti 0
kalibrasi dan perawatan
radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan 5
peralatan
10
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan 0

monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti 5
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan 0
kalibrasi peralatan 5
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan
tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan semua perbekalan dan perbekalan yang harus 0
penting ditetapkan disediakan 5
10
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film, 0

dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan
simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan 0
5
sesuai dengan pedoman
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan, 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak 5
lanjut
10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua

0
label secara lengkap dan perbekalan
5
akurat
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan
pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
Pengawasan administrasi
Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab 0
yang kompeten pelayanan radiodiagnostik 5
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

0
dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan
5
yang kompeten radiodiagnostik
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak
pelayanan lanjut 0
mempertahankan kebijakan
radiodiagnostik 5
dan prosedur ditetapkan
dan dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik 0
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan.
10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
0
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
5
dan dilaksanakan.
10
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan
pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
80% terpenuhi

Kriteria :
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
Pengetesan reagensia dan larutan
Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dilaksanakan. 10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
0
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
5
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
80% terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan
nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang 0
digunakan 5
konsisten dan sistematis
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang puskesmas 0
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar
10
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard 0
nasional atau local. 5
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses
dan prosedur akses petugas thd rekam medis 0
terhadap informasi medis 5
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
0
dilaksanakan sesuai dengan 5
tugas dan tanggung jawab,
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis
0
sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan tingkat akses 0
kerahasiaan dan keamanan 5
informasi
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda 0
identifikasi yang baku 5
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu 0
maupun untuk mencatat 5
pelayanan yang diberikan
kepada pasien 10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis dengan rekam medis
0
kejelasan masa retensi 5
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan
pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan 10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
rekam medis penilaian, hasil dan tindak 0
medis 5
lanjut penilaian
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam

0
menjaga kerahasiaan rekam medis medis
5
medis
10
80% terpenuhi

Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara,
dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan
bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik puskesmas, 0
rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti 0
dipantau secara periodic 5
oleh petugas yang diberi pemantauan dan tindak
lanjut
tanggung jawab 10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan 0
kebakaran simulasi jika APAR, pelatihan jika terjadi 5
terjadi kebakaran kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,
prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan 0
pemantauan, pemeliharaan 5
dan perbaikan
10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
0
sesuai dengan prosedur dan 5
jadual yang ditetapkan
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan,
tindak lanjut inspeksi, dan perbaikan 0
5
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah 10
dilakukan.
80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi
bahan kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
pembuangan limbah berbahaya yang benar;
peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya 0
pemeliharaan 5
berbahaya
10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah 0
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 5
berbahaya
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan tindak 0
penanganan bahan 5
jawab lanjut
berbahaya pemeliharaan
lingkungan 10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut
berbahaya. penganggung
0
5
jawab
pemeliharaan 10
lingkungan
80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan
yang meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana
gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses untuk
mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana program Panduan program keamanan
lingkungan fisik 0
untuk menjamin 5
lingkungan fisik yang aman puaskesmas
10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik puskesmas 0
pelaksanaan program untuk 5
menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan
mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan 0
evaluasi 5
10
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan 5
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan 10
program
80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat- 0
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan 5
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen 0
perlu disterilkan 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti 0
pelaksanaan pemantauan, 5
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan 10
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang

bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :
melakukan inventarisasi peralatan medis;
melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
melaksanakan pemeliharaan
melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih
baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan
dan dilakukan kalibrasi kalibrasi
0
atau yang sejenis secara 5
teratur, dan ada buktinya
10
2. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
3. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5
10
4. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang 0
rusak agar tidak rusak 5
mengganggu pelayanan.
10
80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi
kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
0
puskesmas dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi
5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis
dan kualifikasi. 10
2. Ada cara menilai Kepala puskesmas, Penilaian SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
pelayanan klinis kewenangan 0
memberikan pelayanan 5
yang sesuai dengan
kewenangan 10
3. Dilakukan proses Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi 5
10
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana 0
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi, 5
bukti pelaksanaan
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 0
yang memberikan
evaluasi dan tindk lanjut 5
pelayanan klinis secara
berkala 10
2. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 0
meningkatkan mutu mutu klinis 5
pelayanan klinis
10
80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan memberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan 0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
pelatihan pendidikan dan pelatihan 0
bagi tenaga kesehatan 5
untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
3. Jika ada tenaga kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil

kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan 0
evaluasi 5
dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan 10
di tempat kerja.
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan 0
5
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak
tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas.
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian

tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti 0
pemberian kewenangan 5
pelayanan klinis, khusus pada petugas
ditetapkan petugas
kesehatan dengan 10
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala Puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Penanggungjawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan khusus penilaian 0
5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan 10
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas 0
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut 10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
80% terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam
proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan
klinis yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan Pasien
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam (Rumah Sakit)
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan 0
klinis dan upaya 5
peningkatan keselamatan
pasien 10
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di puskesmas menurut
mutu klinis kriteria puskesmas 0
berdasarkan ketersediaan 5
sumber daya yang tersedia,
dan standar pencapaian 10
3. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Penanggungjawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian pelaporan berkala indikator
dilakukan secara berkala Penanggungjawab indikator mutu mutu klinis
manajemen mutu klinis 0
klinis puskesmas 5
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis 0
klinis puskesmas 5
mutu klinis.
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap Penanggungjawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas 0
Kejadian Nyaris Cedera
5
(KNC)
10
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
0
KTD, KPC, KNC, dan 5
risiko dalam pelayanan
klinis 10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
dan tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab 0
manajemen mutu 5
puskesmas
10
8. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di puskesmas Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis Penanggungjawab klinis, bukti identifikasi
manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak 0
dan ditindaklanjuti. 5
puskesmas lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus) 10
9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis Penanggungjawab risiko 0
manajemen mutu 5
puskesmas
10
10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti
keselamatan pasien manajemen mutu evaluasi, dan tindak lanjut
puskesmas 0
direncanakan, 5
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti. 10
80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis tentang Penanggungjawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti 5
keselamatan dan budaya pelaksanaan evaluasi, dan
perbaikan yang tindak lanjut 10
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis, dalam pelayanan klinis di
pelayanan klinis Penanggungjawab puskesmas, bukti
manajemen mutu sosialisasi, evaluasi 0
klinis puskesmas terhadap budaya mutu dan 5
pemberi pelayanan keselamatan pasien, serta
klinis tindak lanjutnya 10
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis, 0
untuk menilai perilaku perawat serta peningkatan 5
dalam pemberian mutu dan
pelayanan klinis dan ide- keselamatan pasien 10
ide perbaikan
80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 0
peningkatan mutu klinis dan sumber daya 5
keselamatan pasien
pelayanan klinis keselamatan pasien
10
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti
pelayanan klinis evaluasi, dan tindak lanjut 0
klinis 5
10
3. Program/kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan Penanggungjawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti Penanggungjawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut 0
pelayanan klinis klinis dan 5
keselamatan pasien
10
80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin
keselamatan.
Maksud dan Tujuan :
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi 0
kriteria yang ditetapkan 5
proses prioritas
10
2. Terdapat dokumentasi Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara 0
berkesinambungan pasien, petugas periodik 5
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan
organisasi 10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg
manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
keselamatan pasien 0
mutu dan keselamatan 5
dalam layanan klinis ,
10
4. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
0
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan
5
akan diperbaiki. layanan klinis diperbaiki
10
5. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab penyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
layanan klinis yang prioritas 0
prioritas yang ditetapkan
5
dengan sasaran yang jelas.
10
6. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan layanan klinis, pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan dan petugas dalam pelaksanaan 0
pelayanan klinis sesuai pemberi layanan 5
klinis
dengan rencana
10
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
80% terpenuhi
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
acuan
1. Standar/prosedur Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
prioritas fungsi dan proses 5
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut
prioritas fungsi dan
proses pelayanan 10
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 0
pemberi layanan puskesmas jelas 5
klinis
10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
0
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis
5
penyusunan standar
pelayanan klinis
10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan puskesmas,Penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan gungjawab layanan dalam penyusunan 0
klinis klinis, pemberi SPO tentang 5
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO 10
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan

standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SPO klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
0
prosedur pemberi layanan mengacu pada
5
klinis prosedur
penyusunan yang
10
disepakati
80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan Penanggungjawab menyepakati layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, penetapanan 0
bersama pemberi layanan indikator mutu 5
klinis layanan klinis
10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala puskesmas, proses SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien Penanggungjawab menyepakati keselamatan pasien
layanan klinis, penetapanan 0
sebagaiman tertulis dalam 5
maksud dan tujuan. pemberi layanan sasaran
klinis keselamatan pasien
10
3. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut penunjang diagnosis, penunjang medik, (3) Pedoman
penggunaan obat pengobatan dasar, (4) Pedoman
penggunaan obat antibiotika, dan Pengobatan rasional, (5) 0
antibiotika, dan pengendalian infeksi Pedoman PI/UP 5
pengendalian infeksi nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut 10
pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator- Penanggungjawab pengukuran keselamatan pasien, bukti
indikator keselamatan layanan klinis, sasaran monitoring dan tindak lanjut
pasien sebagaimana tertulis pemberi layanan keselamatan pengukuran mutu layanan 0
dalam maksud dan tujuan klinis pasien, monitoring, klinis 5
dan tindak lanjut
10
80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,Penanggungj pasien
awab peningkatan 0
mutu layanan 5
klinis, pemberi
layanan klinis 10
2. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian

ditetapkan dengan Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,Penanggungj an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian awab peningkatan menetapkan target
0
mutu layanan
optimal pada sarana 5
klinis, pemberi
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis
sumber daya yang dimiliki 10
3. Proses penetapann target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,Penanggungj tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu 0
awab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang 5
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
klinis, pemberi 10
layanan klinis
80% terpenuhi

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data mutu layanan Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
klinis dan keselamatan klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
pasien dikumpulkan secara Penanggungjawab keselamatan pasien secara
periodik peningkatan mutu periodik
klinis dan 0
keselamatan 5
pasien, dan Kepala
Puskesmas 10
2. Data mutu layanan Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

klinis dan keselamatan klinis, dokumentasi data pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan Penanggungjawab mutu layanan klinis klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas
10
3. Data mutu layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
klinis dan keselamatan Penanggungjawab analisis, penetapan strategi dan rencana
pasien dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien 0
peningkatan mutu 5
layanan klinis dan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas,
yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan siapa Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang
yang bertanggung jawab Penanggungjawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
untuk peningkatan mutu peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan dalam peningkatan pelayanan klinis dan
keselamatan pasien mutu layanan klinis keselamatan pasien, dengan 0
dan keselamatan uraian tugas berdasarkan
pasien peran dan fungsi masing-
masing dalam tim 10
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
0
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas,
5
dengan baik program kerja program kerja tim
10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
0
tim klinis dan tugas tim anggota tim
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien dan keselamtan pasien, bukti pelaksanaan
pasien yang program kerja, monitoring, 0
dilaksanakan sesuai dengan 5
mengacu pada dan evaluasi
rencana yang disusun. rencana yang
disusun oleh tim 10
80% terpenuhi

Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik 0
5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggungjawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
0
klinis dan peningkatan mutu 5
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan 10
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
penyebab masalah Penanggungjawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggungjawab hambatan
0
mutu layanan peningkatan mutu
5
klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
10
4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggungjawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien 0
rencana perbaikan mutu Penanggungjawab dan keselamatan 5
mutu layanan pasien
klinis dan 10
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program perbaikan

layanan klinis dan Penanggungjawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan 0
klinis dan
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien 5
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
yang direncanakan 0
perbaikan yang 5
direncanakan
10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
pemantauan pelaksanaan 0
memantau pelaksanaan 5
kegiatan perbaikan kegiatan
10
8. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan Penanggungjawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
Penanggungjawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 0
keselamatan pasien. 5
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan
pasien
10
80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian
pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 0
klinis dan keselamatan pasien 5
pasien
10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggungjawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggungjawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien 0
keselamatan pasien untuk 5
keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
pelayanan. Penanggungjawab layanan klinis
mutu layanan 0
klinis dan 5
keselamatan pasien
10
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian upaya peningkatan mutu
terhadap keseluruhan layanan klinis dan
upaya peningkatan mutu keselamatan pasien 0
layanan klinis dan 5
keselamatan pasien.
10
80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas
dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
0
mutu layanan klinis dan 5
keselamatan pasien
10
2. Proses dan hasil Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan

kegiatan peningkatan mutu Penanggungjawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis dan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
keselamatan pasien Penanggungjawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
disosialisasikan dan mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
dikomunikasikan kepada 5
keselamatan pasien klinis dan keselamatan
semua petugas kesehatan pasien
yang memberikan 10
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 0
5
tersebut.
10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke 0
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota.
10

Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan

3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan

4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti

6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan

4. RUK dan RPK RUK dan RPK Puskesmas

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas SK Kepala Dinas Kesehatan

3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pemahaman ttg

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Ada penyampaian Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan

4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme

6. Tersedia akses SK Kepala Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Jadual pelaksanaan Penanggungjawab Proses penyusunan

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi terhadap

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian SK Kepala Puskesmas dan

7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti perbaikan alur

10. Ada kejelasan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd tindak

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Hasil penilaian Kepala Puskesmas, Proses analisis Hasil analisis penilaian

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Kinerja Puskesmas Hasil analisis periodik

3. Ditetapkan acuan yang Pedoman/kerangka acuan

5. Ada bukti yang Laporan tindak lanjut

20% - 79% terpenuhi sebagian

ntuk pengembangan dan

an kerja sama untuk

bagi masyarakat sesuai dengan

ktor terkait dan kegiatan survei

Kegiatan untuk anggaran tahun

nisme musrenbang desa,

nggaran, sesuai dengan ketentuan

20% - 79% terpenuhi sebagian

spons masyarakat terhadap mutu

pan balik dari masyarakat dan

20% - 79% terpenuhi sebagian

api secara inovatif

as masalah kesehatan dapat

20% - 79% terpenuhi sebagian

ecara terintegrasi berdasarkan visi,

kesmas (Tim PTP), yang akan

20% - 79% terpenuhi sebagian