Lampiran Sk Direksi No 69/DIR-BPD/XII/2017

Tanggal : 15 Desember 2017

Kepada Yth.
Kepala PT. Bank Pembangunan Daerah Papua
Kantor Cabang Pembantu Anggi
Di-
Manokwari

Perihal : Permohonan Kredit Pegawai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. Nama Ibu Kandung :
4. NIP / NRK / NPP :
5. Pangkat / Jabatan :
6. Pekerjaan / Instansi :
7. Alamat Kantor :
8. Alamat rumah :
9. Nomor Telp. / HP :
10. Nomor Bendahara :

Dengan ini mengajukan Permohonan Kredit Kepada Bank Papua, sebagai berikut :

Besar Permohonan :
Jangka Waktu :

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :

1. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) beserta suami dan istri yang masih berlaku.
2. Foto Copy Kartu Pegawai (Karpeg) / Kartu Pegawai Elektronik (KPE) (Legalisir Dinas).
3. Foto Copy SK / SKEP Pengangkatan sebagai CPNS dan atau PNS.
4. Daftar perincian gaji dan Slip gaji
5. Surat Kuasa sanggup dipotong gaji
6. Surat Kuasa mendebet rekening tabungan
7. Surat Rekomendasi.
8. Surat pernyataan Pemilihan & Kesanggupan Membayar Premi Asuransi
9. Surat Pernyataan Bersedia Fasitas Kredit Dilaporkan pada pihak lain sesuai ketentuan yang berlaku.
10. Pas foto 4X6 Sebanyak 2 Lembar suami dan istri.
11. Foto Copy NPWP
12. Foto Copy Surat Nikah dan Kartu Keluarga
13. Jaminan Asli SK CPNS,SK PNS,SK Pangkat Terakhir & Taspen
14. Informasi Pelunasan Kredit di Bank lain

Demikian surat permohonan ini dan kami bersedia memenuhi semua persyaratan dan ketentuan yang
berlaku di Bank Papua.

Anggi,.........................................
INSTANSI PEMOHON
....................................................................... .....

(.............................................)(.............................................) (.............................................)
Kepala Bendahara
NIP. NIP.

Lampiran Sk Direksi No 69/DIR-BPD/XII/2017

 Tanggal : 15 Desember 2017

SURAT REKOMENDASI

Anggi, 2021

Nomor :
Lampiran :
Perhal : Data Pegawai

Kepada Yth.
Pemimpin Kantor Cabang Pembantu Anggi
Di –
MANOKWARI

Sehubungan dengan adanya permohonan Kredit Pegawai :

Nama :
NIP/NRP/NPP :
Pekerjaan :
Pangkat / Golongan :

Maka bersama ini kami sampaikan bahwa pegawai tersebut, menurut pengamatan dan
penilaian kami berkarakter baik dan dijamin dapat melunasi kewajibannya kepada Bank
Pembangunan Daerah Papua, dan yang bersangkutan masih aktif bekerja hingga tahun
………………

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Instansi ………......................................

(.............................................................,)
KEPALA

Lampiran Sk Direksi No 69/DIR-BPD/XII/2017

 Tanggal : 15 Desember 2017
`

FORM KUASA MEMOTONG GAJI

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................................................
NIP : ............................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................... .......
Unit Kerja : .................................................................................................. .........
Alamat : ...........................................................................................................
Telepon : ................................................................................................... ........

Untuk Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA)

Dengan ini memeberikan kuasa penuh kepada:

2. Nama : ...........................................................................................................
NIP : ............................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................... .......
Unit Kerja : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
Telepon : ...........................................................................................................

Untuk selanjutnya disebut PIHAK II (KEDUA) atau penggantinya selaku pengelola pembayaran gaji
pegawai, guna melakukan pemotongan gaji pihak I sebesar jumlah angsuran kredit yang tercantum
dalam kontrak perjanjian kredit, dan selnajutnya menyetorkan ke kas Bank Papua Kantor Cabang
Pembantu Anggi Manokwari sampai dengan kredit lunas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggi,..............................................................................

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

PIHAK II PIHAK I

Meterai
Rp.10.000,
-

(............................................) (...........................................)
BENDAHARA

Mengetahui,

(...................................................)
KEPALA

jLampiran Sk Direksi No 69/DIR-BPD/XII/2017

 Tanggal : 15 Desember 2017

Form Kuasa Mendebat Rekening

Surat Kuasa Debet rekening

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................... .......
Alamat : .................................................................................................. .........
No.Tlp/HP : ................................................................................................... ........

Sehubungan dengan kredit yang kami nikmati sesuai dengan perjanjian kredit
No............................. tanggal ............................., maka dengan ini saya memberikan kuasa kepada PT
Bank Pembangunan Daerah Papua Kantor Cabang Pembantu Anggi, guna mendebet rekening
tabungan saya No............................................. untuk angsuran kredit dimaksud sampai dengan lunas.

Anggi,...........................

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

BANK PAPUA DEBITUR
KANTOR CABANG PEMBANTU ANGGI

Meterai
Rp.10.000,
-

............................................ ...........................................
 Lampiran Sk Direksi No 69/DIR-BPD/XII/2017
Tanggal : 15 Desember 2017

Form Surat Pernyataan

Pemilihan & Pembayaran Premi Asuransi

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat :
No.Tlp/HP :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sehubungan dengan kredit yang kami ajuka ke Bank Papua KCP Anggi Manokwari dengan ini kami
sampaikan bahwa kami telah diberi penjelasan dan telah mengerti serta memahami bahwa akan
adanya premi asuransi yang harus kami bayarkan pada perusahaan asuransi untk mengcover resiko
kredit yang kami nikmati. Kami telah memilih sendiri perusahaan asuransi dengan premi yang kami
sanggupi.
2. Apabila kemudian hari terjadi resiko kredit dan dibayarkan klaimnya oleh lembaga
penjamin/perusahaan asuransi dimaksud serta timbul hak subrogasi akibat dari hal tersebut, maka
saya bersedia untuk membayar tagihan subrogasi sesuai dengan nominal yang ditagihkan.

Demikian pernyataan ini dibuat untk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggi, .......................................

Yang membuat Pernyataan

...........................................................

Lampiran Sk Direksi No 69/DIR-BPD/XII/2017

 Tanggal : 15 Desember 2017

Form Surat Pernyataan

Bersedia Fasilitas Kredit Dilaporkan Kepada Regulator

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Telepon :

Sehubungan dengan fasilitas kredit yang kami ajukan pada Bank Papua KCP Anggi dengan No
Pk.............................. tanggal...............................maka dengan ini kami sampaikan bahwa kami
memberikan ijin kepada PT Bank Pembangunan Daerah Papua untuk melaporkan fasilitas kredit kami
kepada pihak lain yang dipandang perlu sesuai ketentukan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dpat digunakan sebagaimana mestinya.

Anggi, .......................................

Yang membuat pernyataan

...........................................................

Lampiran 23. Surat keputusan Direksi

Nomor : 46/DIR-BPD/VII/2018
 Tanggal : 18 Juli 2018

FORM SURAT PERNYATAAN BENDAHARAN GAJI (KREDIT PEGAWAI)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................... .......
Jabatan : ................................................................................................... ........
NIP : .................................................................................................. .........
Alamat : ...........................................................................................................

Kepada PT. Bank Pembangunan Daerah Papua Cabang Pembantu Anggi

untuk keperluan :

Renovasi Rumah Pembelian Kendaraan Pembelian Tanah/Kavling Lainnya

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................
2. Nama : ...........................................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................................

Yang karena jabatan kami, dengan ini kami menyatakan bersedia menjamin kelancaran pengembalian
kredit tersebut, dengan cara melakukan pemotongan gaji dan/atau penghasilan lainnya dari nama
(debitur) tersebut diatas yang selanjutnya akan disetorkan ke Bank Papua Cabang Pembantu Anggi atau
Kantor Cabang lainnya apabila yang bersangkutan dialihtugaskan dalam/luar wilayah Provinsi Papua
dan Papua Barat.

Apabila terjadi sesuatu hal, kami akan bertanggung jawab untuk melakukan tindakan-tindakan yang
diperlukan sesuai dengan kewenangan kedinasan/jabatan kami.

Surat Pernyataan ini kami buat atas nama jabatan, dan dengan demikian apabila dikemudian hari terjadi
penggantian jabatan, dengan sendirinya Surat Pernyataan ini mengikat pejabat pengganti (Ex Officio).

Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun serta
mengikat selama masa penyelesaian kredit tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggi,..........................................

Meterai
Rp.10.000,
-

( ...........................................) ( ........................................)
Kepala Dinas Bendahara

.
Lampiran Surat Edaran Direksi
Nomor : 14/SE-BPD/VIII/2018
Tanggal: 13 Agustus 2018

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat Tgl Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dari surat persetujuan Suami/Istri saya dan
apabila terjadi akibat Hukum dikemudian hari, saya bertanggung jawab sepenuhnya dan
membebaskan PT Bank Papua dari segala tuntutan hukum.

Demikian untuk dapat digunakan sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari surat persetujuan
Suami/Istri.

Yang membuat pernyataan

Meterai
Rp.10.000,
-

(...................................)