PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA SSRD

DINAS KESEHATAN
Jl. Mesjid Raya No. 07 Telp. …………..Kode Pos 93771 (Surat Setoran Retribusi Daerah)
RUMBIA Tahun 2019
Nomor. /SSRD/DINKES/IV/2019
Tanggal

Nama : (Bendahara PAD Puskesmas)

Alamat :
Puskesmas :
Alamat :

Menyetor Berdasarkan : SKRD STRD

SKRDT SPTRD
SKRDKB SK PEMBATALAN
SKRDKBT SK KEBERATAN

Setoran Bulan :
Cara Pembayaran : Tunai Bank
Bank Penerima Setoran : BANK BPD. NO. REK. 108.01.02.000002-5

Dengan Rincian Penerimaan Setoran Sebagai Berikut :

NO. KODE REKENING JENIS SETORAN NILAI

Terima Setoran Retribusi Umum a.n. …………. Bulan

1 4 1 2 01 01 1,500,000
Maret 2019

JUMLAH 1,500,000

Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Ruang Untuk Teraan Diterima Oleh Rumbia, 2019

Kas Registrasi/Tandatangan Bendahara Penerimaan, Penyetor,
Petugas Penerima

MILDA, A.Md NAMA

NIP. 19790310 200801 2 017 Bendahara PAD Puskesmas