1

TERM OF REFFERENCE (TOR)

Diisi nama kegiatan

INSTANSI : Di isi nama instansi

BIDANG/UPT : Di isi nama bidang
PROGRAM : Di isi nama program
SASARAN PROGRAM Diisi sasaran program yang ada di renstra
INDIKATOR KINERJA PROGRAM Diisi indikator kinerja program yang ada di renstra
KEGIATAN : Di isi nama kegiatan
SASARAN KEGIATAN : Apa dan siapa saja yang menjadi target kegiatan
tersebut
KELUARAN : Apa yg menjadi efek jangka panjang dari program yang
dilaksanakan
HASIL : Apa yang menjadi hasil langsung dan segera dari
kegiatan yang akan dilaksanakan
TARGET/VOLUME KEGIATAN : Berapa jumlah sasaran yang ingin di penuhi
PENDANAAN ANGGARAN (TAGGING) : Diisi apa kegiatan prioritas bidang Kesehatan atau
prioritas bidang
1. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berisi tentang uraian informasi, regulasi dan alasan kegiatan yang berkenaan dengan
masalah terkait kesehatan yang ingin dijadikan kegiatan.
B. Dasar Hukum
Apa yang menjadi dasar hukum kegiatan dilaksanakan
C. Gambaran Umum Singkat
Berisi tentang Uraian Kegiatan, capaian indikator Renstra, SPM, isu strategis, indikator
kesehatan lainnya, hasil survey, evaluasi, dan permasalahan tahun sebelumnya sehingga
menjadi analisa kelayakan dari kegiatan yang akan dilaksanakan

2. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Menjelaskan tentang metode pelaksanaan kegiatan yang berisi 5 W + 1 H (what, who,
where, when, why dan how) terkait kegiatan yang ingin dilaksanakan

3. MAKSUD DAN TUJUAN

a) Maksud kegiatan
berisi tentang kenapa kegiatan ini perlu dilaksanakan
b) Tujuan Kegiatan
berisi apa akibat yang akan dihasilkan

4. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

a) Pelaksana Dan Penanggung Jawab Kegiatan
Siapa pelaksana dan penanggung jawab kegiatan
b) Penerima manfaat
1|Page
 2

siapa yang menerima manfaat kegiatan

5. JADWAL DAN MATRIK KEGIATAN

Berisi tentang jadwal pelaksanaan disertai matrik kegiatan :
jadwal
Kode belanja
No KEGIATAN pelaksanaan penarikan
yang digunakan
bulan minggu bulan minggu
1 ............

6. BIAYA
Sumber Pendanaan berisi tentang menggunakan Dana APBD Murni / DAK sesuai perkiraan
total biaya untuk kegiatan sesuai dalam Rencana Anggaran Biaya/ RAB (Terlampir).
Palangka Raya, …………………….
Sekretaris/Kabid/UPT
Dinas Kesehatan
Provinsi Kalimantan Tengah

……………….
………………………..
NIP. ...................................

2|Page