LAMPIRAN II

FORMULIR INVENTARISASI DATA

PASCABENCANA
 Formulir Gedung/Rumah

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Permukiman Infrastruktur Ekonomi
Sosial Lintas Sektor
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/RKB/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*
Isi Bangunan : Rp

Status Kerusakan Gedung/Rumah

Bagian Bangunan Jenis Kerusakan Jumlah
Pondasi/Sloof Retak rambut dapat terlihat jelas pada permukaan beton (lebar retakan kira-kira 0,2 - 1 mm)
Retakan yang sangat jelas (lebar retakan kira-kira 1 - 2 mm)
Kehancuran beton yang sangat nyata dengan tulangan beton terlihat
Penurunan dan atau kemiringan lantai dapat terlihat
Pondasi hancur
Kolom/Balok Retak rambut dapat terlihat jelas pada permukaan beton (lebar retakan kira-kira 0,2 - 1 mm)
Retakan yang sangat jelas (lebar retakan kira-kira 1 - 2 mm)
Kehancuran beton yang sangat nyata dengan tulangan beton terlihat
Tulangan tertekuk
Deformasi vertikal/miring pada kolom dapat terlihat
Rangka Atap /kuda-kuda Reng hancur sebagian atau seluruh
Usuk hancur sebagian atau seluruh
Kuda-kuda roboh sebagian atau seluruh
Penutup atap /genteng Berjatuhan menyebar sebagian atau seluruh
Langit-Langit /plafon Langit-langit terlepas/jatuh menyebar sebagian atau seluruh
Langit-langit terlepas/jatuh dan rangka langit-langit rusak menyebar sebagian atau seluruh
Dinding Plesteran dan atau terkelupas
Retakan dapat terlihat jelas, tembus pada pasangan batu
Dinding mengalami displacement horizontal/miring
Dinding jatuh sebagian atau menyeluruh
Lantai Retak rambut menyebar sebagian atau seluruh
Retak besar/terbelah/hancur menyebar sebagian atau seluruh
Harga
Data Kerugian Jumlah Durasi Keterangan
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
(jumlah kerugian dalam satuan Satuan (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
unit/orang/satun lainya) (harga satuan kerugian hari/bulan/tahun) kerugian)
hari/bulan/tahun/satuan lainya)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Jalan

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Permukiman Infrastruktur Ekonomi
Sosial Lintas Sektor
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*

Status Kerusakan Jalan

1. Ruas ............................
Panjang ruas meter
Badan Jalan Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada lapisan atas masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat tanpa
melalui rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada lapisan atas, masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat melalui
rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang yang mencapai lapisan dasar; tidak dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat
Terjadi penurunan perkerasan jalan arah melintang lebih dari 0.5 Meter
Badan jalan putus pada setengah atau seluruh perkerasan; tidak dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat
Bahu Jalan Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah kurang dari 5 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan masih berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah 5-10 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan masih berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah lebih dari 10 CM dengan permukaan jalan atau bahu jalan hilang; bahu jalan
tidak berfungsi
Drainase Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran; saluran
masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran; saluran
masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; saluran tidak berfungsi dan atau tidak bisa
diperbaiki
2. Ruas ...............................
Panjang ruas meter
Badan Jalan Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada lapisan atas masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat tanpa
melalui rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang pada lapisan atas, masih dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat melalui
rekayasa lalu lintas
Terjadi keretakan meluas dan atau berlubang yang mencapai lapisan dasar; tidak dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat
Terjadi penurunan perkerasan jalan arah melintang lebih dari 0.5 Meter
Badan jalan putus pada setengah atau seluruh perkerasan; tidak dapat dilalui kendaraan roda dua dan roda empat
Bahu Jalan Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah kurang dari 5 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan masih berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah 5-10 CM dengan permukaan jalan; bahu jalan masih berfungsi
Elevasi permukaan bahu jalan lebih tinggi atau rendah lebih dari 10 CM dengan permukaan jalan atau bahu jalan hilang; bahu jalan
tidak berfungsi
Drainase Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran; saluran
masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran; saluran
masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; saluran tidak berfungsi dan atau tidak bisa
diperbaiki

Harga
Data Kerugian Jumlah Durasi Keterangan
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
(jumlah kerugian dalam satuan Satuan (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
unit/orang/satun lainya) (harga satuan kerugian hari/bulan/tahun) kerugian)
hari/bulan/tahun/satuan lainya)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
 Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Jembatan

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Permukiman Infrastruktur Ekonomi
 Sosial Lintas Sektor
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*

Status Kerusakan Jembatan

Bagian Timbunan Elevasi permukaan oprit lebih rendah dari lantai jembatan; masih mampu dilalui oleh kendaraan hanya berdampak pada
pengurangan kecepatan
(FOTO) Elevasi permukaan oprit lebih rendah dari lantai jembatan; masih mampu dilalui oleh kendaraan melalui rekayasa lalu lintas
Oprit amblas; sebagian tidak berfungsi dan sebagian masih berfungsi untuk dilalui oleh kendaraan
Oprit longsor; tidak dapat berfungsi menyambungkan jalan dan atau jembatan
Bagian Bawah
Jembatan Pada jembatan lengkung; pelengkung retak masih dapat menopang lantai jembatan
Pada jembatan lengkung; pelengkung roboh atau hancur tidak dapat menopang lantai jembatan
Angker pada jembatan gantung atau jembatan kabel rusak dan atau tidak stabil
Tembok sayap jembatan retak menyeluruh; masih dapat menopang bagian atas jembatan
Abutment retak pada bagian struktur; masih dapat menopang bagian atas jembatan
Abutment roboh atau miring; tidak dapat menopang bagian atas jembatan
Pondasi atau pilar roboh atau miring; posisi jembatan tidak stabil
Bagian Atas Pada jembatan rangka; rangka jembatan tidak stabil namun masih mampu menahan lantai jembatan
Jembatan Pada jembatan rangka; rangka jembatan tidak stabil tidak mampu menahan lantai jembatan
Pada jembatan kabel; kabel jembatan putus tidak mampu menahan lantai jembatan
Lantai jembatan retak dan atau berlubang; masih mampu dilalui kendaraan tanpa melalui rekayasa lalu lintas hanya berdampak
pada pengurangan kecepatan
Lantai jembatan retak dan atau berlubang; masih mampu dilalui kendaraan melalui rekayasa lalu lintas
Lantai jembatan putus atau roboh; tidak dapat dilalui oleh kendaraan roda empat dan atau roda dua

Harga
Data Kerugian Jumlah Durasi Keterangan
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
(jumlah kerugian dalam satuan Satuan (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
unit/orang/satun lainya) (harga satuan kerugian hari/bulan/tahun) kerugian)
hari/bulan/tahun/satuan lainya)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Bangunan/Dinding Pengaman

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Permukiman Infrastruktur Ekonomi
Sosial Lintas Sektor
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*

Status Kerusakan Dinding Penahan

1. Dinding Penahan ............................
Panjang ruas
Dinding Penahan Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan kecil pada tembok; tembok masih berfungsi
tanah Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan besar atau pecah menyebar pada tembok; tembok masih
berfungsi
Terdapat longsoran pada tembok tanah atau tembok tanah hilang
Bronjong miring dan atau amblas; beronjong tidak dapat digunakan
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; tembok roboh atau amblas; tembok tidak berfungsi

2. Dinding Penahan ............................

Panjang ruas
Badan Jalan Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan kecil pada tembok; tembok masih berfungsi
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan besar atau pecah menyebar pada tembok; tembok masih
berfungsi
Terdapat longsoran pada tembok tanah atau tembok tanah hilang
Bronjong miring dan atau amblas; beronjong tidak dapat digunakan
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; tembok roboh atau amblas; tembok tidak berfungsi

Harga
Data Kerugian Jumlah Durasi Keterangan
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
(jumlah kerugian dalam satuan Satuan (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
unit/orang/satun lainya) (harga satuan kerugian hari/bulan/tahun) kerugian)
hari/bulan/tahun/satuan lainya)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Irigasi

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Infrastruktur Ekonomi
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*

Status Kerusakan Irigasi

1. Ruas .....................
Panjang Ruas
Bangunan Bagi /Sadap Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah; saluran masih berfungsi dan atau
bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah; bangunan masih berfungsi dan
atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; bangunan tidak berfungsi dan
atau tidak bisa diperbaiki
Saluran Pembawa Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
/Pembuang Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah; saluran masih berfungsi dan atau
bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah; bangunan masih berfungsi dan
atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; bangunan tidak berfungsi dan
atau tidak bisa diperbaiki
Bangunan Lain Dalam Rusak, Masih berfungsi
Saluran
2. Ruas .....................
Panjang Ruas
Bangunan Bagi /Sadap Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah; saluran masih berfungsi dan atau
bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah; bangunan masih berfungsi dan
atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; bangunan tidak berfungsi dan
atau tidak bisa diperbaiki
Saluran Pembawa Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
/Pembuang Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah; saluran masih berfungsi dan atau
bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah; bangunan masih berfungsi dan
atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; bangunan tidak berfungsi dan
atau tidak bisa diperbaiki
Bangunan Lain Dalam Rusak, Masih berfungsi
Saluran

Data Kerugian Jumlah Harga Satuan Durasi Keterangan

(jumlah kerugian dalam satuan (harga satuan kerugian (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
unit/orang/satun lainya) hari/bulan/tahun/satuan lainya) hari/bulan/tahun) kerugian)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya
Formulir Drainase

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Infrastruktur
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*

A. Status Kerusakan Drainase

1. Drainase ruas ...........................
Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran;
saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran;
saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; saluran tidak berfungsi dan atau
tidak bisa diperbaiki

2. Drainase ruas ...........................

Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran;
saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran;
saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; saluran tidak berfungsi dan atau
tidak bisa diperbaiki

3. Drainase ruas
Terjadi sedimentasi atau penimbunan material pada saluran; saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan namun tidak menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran;
saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan sampai menembus tanah pada dinding dan atau dasar saluran;
saluran masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; dinding roboh dan atau dasar saluran pecah; saluran tidak berfungsi dan atau
tidak bisa diperbaiki

Data Kerugian Jumlah Harga Satuan Durasi Keterangan

(jumlah kerugian dalam satuan (harga satuan kerugian (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
unit/orang/satun lainya) hari/bulan/tahun/satuan lainya) hari/bulan/tahun) kerugian)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Jaringan Air dan Sanitasi Lingkungan

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Infrastruktur
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*
Data Kerusakan
Nama Aset
Jumlah Aset Unit/meter
Nilai Aset Rp.
Kerusakan Rusak, masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Rusak, tidak berfungsi dan atau tidak bisa diperbaiki

Nama Aset
Jumlah Aset Unit/meter
Nilai Aset Rp.
Kerusakan Rusak, masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Rusak, tidak berfungsi dan atau tidak bisa diperbaiki

Nama Aset
Jumlah Aset Unit/meter
Nilai Aset Rp.
Kerusakan Rusak, masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Rusak, tidak berfungsi dan atau tidak bisa diperbaiki

Nama Aset
Jumlah Aset Unit/meter
Nilai Aset Rp.
Kerusakan Rusak, masih berfungsi dan atau bisa diperbaiki
Rusak, tidak berfungsi dan atau tidak bisa diperbaiki

Data Kerugian Jumlah Harga Satuan Durasi Keterangan

(jumlah kerugian dalam satuan (harga satuan kerugian (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
unit/orang/satun lainya) hari/bulan/tahun/satuan lainya) hari/bulan/tahun) kerugian)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Bendung

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Infrastruktur Ekonomi
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*
A. Status Kerusakan Bendungan
Bangunan Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan kecil pada bangunan pintu dan atau bangunan endapan lumpur; intake
Pengambilan masih berfungsi
/intake Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan dan kebocoran pada bangunan pintu dan atau bangunan endapan
lumpur; intake masih berfungsi
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; bangunan pintu dan atau bangunan endapan lumpur roboh atau hilang; intake tidak
berfungsi
Bangunan Terjadi kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan kecil pada bangunan pintu dan atau bangunan endapan lumpur/bangunan
Penguras penguras masih berfungsi
Terjadi kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan dan kebocoran pada bangunan pintu dan atau bangunan endapan
lumpur/bangunan penguras masih berfungsi
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; bangunan pintu dan atau bangunan endapan lumpur roboh atau hilang/bangunan
penguras tidak berfungsi
Tubuh Bendung Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan halus pada mercu bendung dan atau ruang olakan; tubuh bendung masih
berfungsi
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan hingga berlubang pada mercu bendung dan atau ruang olakan; tubuh
bendung masih berfungsi
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; bangunan mercu bendung dan atau ruang olakan roboh atau hilang; tubuh bendung
tidak berfungsi
Sayap Bendung Terdapat kerusakan kecil struktur; terjadi keretakan dan rembesan kecil pada sayap dan atau koperan; sayap bendung masih
berfungsi
Terdapat kerusakan sebagian struktur; terjadi keretakan hingga berlubang pada sayap dan atau koperan; sayap bendung masih
berfungsi
Terdapat kerusakan keseluruhan struktur; bangunan sayap dan atau koperan roboh atau hilang; sayap bendung tidak berfungsi
Bangunan Jembatan utama dan atau rumah jaga masih berfungsi tanpa rekayasa teknik
Pelengkap Jembatan utama dan tau rumah jaga masih berfungsi melalui rekayasa teknik
Jembatan utama dan atau rumah jaga roboh atau hilang

Data Kerugian Jumlah Harga Satuan Durasi Keterangan

(jumlah kerugian dalam satuan (harga satuan kerugian (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
unit/orang/satun lainya) hari/bulan/tahun/satuan lainya) hari/bulan/tahun) kerugian)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Komuditas Ekonomi

(Pertanian/Perdagangan/Perikanan)

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Infrastruktur Ekonomi
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*

A. Data Kerusakan Produk

Jenis Produk : sapi/padi/salak/bakso/batik/gerabah/dll
Jumlah Produk : Satuan :
Status Kerusakan : Normal/Tidak ada Kerusakan Rusak/Mati Total
Rusak/Mati Sebagian Jumlah : Satuan :
Waktu Kerusakan : Rusak/mati pada persiapan produksi (semai, bibit, bahan baku, dll)
Rusak/mati pada masa Produksi FOTO KERUSAKAN
Rusak/mati pada masa Produk Jadi
Harga Per-unit : Rp. Satuan :
Harga Total : Rp.
B. Sarana Produksi
Jenis Prasarana : kandang/kolam/bahan baku/dll
Jumlah Prasarana : Satuan :
Status Kerusakan : Rusak Berat/Harus Dibangun Ulang
Rusak Sedang/perbaikan Sedang FOTO KERUSAKAN
Rusak Ringan/Perbaikan Ringan
Berfungsi Normal
Harga Per-unit : Rp. Satuan :
Harga Total : Rp.
C. Alat Produksi
Jenis Alat : mesin/alat tangkap/dll
Jumlah Alat : Satuan :
Status Kerusakan : Rusak Berat/Harus Diganti Rusak Sedang/Perbaikan Sedang
Rusak Ringan/Perbaikan Ringan
Harga Per-unit : Rp. Satuan :
Harga Total : Rp.

Harga
Data Kerugian Jumlah Durasi Keterangan
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
(jumlah kerugian dalam satuan Satuan (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
unit/orang/satun lainya) (harga satuan kerugian hari/bulan/tahun) kerugian)
hari/bulan/tahun/satuan lainya)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Hitung Cepat Akibat dan Dampak Bencana

Lingkungan Hidup

Provinsi :
Kabupaten/Kota)* :
Kecamatan/Distrik)* :
Sektor : Lintas Sektor
Kewenangan : Pusat Provinsi Kabupaten/Kota Masyarakat/Swasta
Nama aset :
Data Kerusakan
Tingkat kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Volume : (unit/meter/satuan lainnya)*
Harga satuan : Rp (harga satuan setempat per m¹/m²/m³/ unit/satuan lainya)*
Data Kerusakan Lingkungan
Jenis aset : pohon/terumbu karang/karst/dll
Jumlah aset : Satuan :
Status Kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan

Harga Per-unit : Rp. Satuan :

Harga Total : Rp.

Jenis aset : pohon/terumbu karang/karst/dll

Jumlah aset : Satuan :
Status Kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan
Harga Per-unit : Rp. Satuan :
Harga Total : Rp.

Jenis aset : pohon/terumbu karang/karst/dll

Jumlah aset : Satuan :
Status Kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan

Harga Per-unit : Rp. Satuan :

Harga Total : Rp.

Jenis aset : pohon/terumbu karang/karst/dll

Jumlah aset : Satuan :
Status Kerusakan : Rusak Berat Rusak Sedang Rusak Ringan

Harga Per-unit : Rp. Satuan :

Harga Total : Rp.

Data Kerugian Jumlah Harga Satuan Durasi Keterangan

(jumlah kerugian dalam satuan (harga satuan kerugian (lama kerugian dalam satuan (keterangan detail data
(uraian kerugian yang terjadi akibat bencana)
unit/orang/satun lainya) hari/bulan/tahun/satuan lainya) hari/bulan/tahun) kerugian)
Penambahan biaya yang terjadi akibat bencana
Sewa alat untuk pembersihan puing
Tenaga kerja untuk pembersihan puing
Biaya penangangan sementara
Biaya peningkatan bahan bakar
Biaya lainnya
Kehilangan pendapatan/potensi pendapatan yang terjadi akibat bencana
Pendapatan individu atau rumah tangga
Pendapatan usaha perorangan
Pendapatan badan usaha atau organisasi
Pendapatan lainnya

Formulir Hitung Cepat Akibat dan Dampak Bencana

Gangguan Akses
Jumlah
Gangguan Akses Keterangan
(individu,
(individu, keluarga dan masyarakat yang (uraian penyebab dan gangguan akes yang terjadi pada individu,
keluarga dan
mengalami gangguan akses hak dasar) keluarga dan masyarakat)
masyarakat)

Kehilangan akses hak bekerja

Petani/Peternak

Pedagang

Pegawai swasta/Buruh industri

PNS/TNI/Polri
 Lainnya

Hak Memperoleh Pendidikan Dasar & Lanjutan

Siswa SD

Siswa SMP

Siswa SMU

Lainnya

Hak Pelayanan Kesehatan

Pasien

Masyarakat

Hak Jaminan Keamanan Sosial

Masyarakat

Lainnya

Hak Memperoleh Perlindungan & Bantuan Keluarga

Masyarakat/pengungsi

Hak Memperoleh Taraf Baku Kehidupan Memadai

Masyarakat/pengungsi

Hak Menikmati Hasil Kebudayaan & Manfaat Ilmu Pengetahuan

Masyarakat

Formulir Hitung Cepat Akibat dan Dampak Bencana

Gangguan Fungsi
Jumlah
Gangguan Fungsi Keterangan
(individu,
(organisasi kemasyarakatan dan pemerintah (uraian penyebab dan gangguan akes yang terjadi pada individu,
keluarga dan
yang terganggu fungsi layananya) keluarga dan masyarakat)
masyarakat)

Pranata Sosial

Organisasi kemasyarakatan

Organisasi kepemudaan

Organisasi pelajar/kemahasiswaan

Organisasi lainnya

Pranata Ekonomi
 Koperasi

Organisasi ekonomi lainnya

Pranata Agama dan Tradisi

Organisasi keagamaan

Organisasi adat tradisional

Organisasi lainnya

Pranata Pemerintahan

Organisasi pemerintahan

Organisasi BMUN

Lainnya

Formulir Hitung Cepat Akibat dan Dampak Bencana

Peningkatan Risiko
Peningkatan Risiko Jumlah Keterangan
(meningkatnya kerentanan dan atau (individu,
(uraian penyebab dan adanya peningkatan risiko bagi individu,
menurunnya kapasitas individu, keluarga, dan keluarga, dan
keluarga, dan masyarakat)
masyarakat) masyarakat)

Karakter Sosial

Individu/masyakarat

Kelompok masyarakat

Lainnya

Karakter Ekonomi
 Individu/masyakarat

Kelompok masyarakat

Lainnya

Karakter Geografi

Individu/masyakarat

Kelompok masyarakat

Lainnya