DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN KREDIT MULTI GUNA

Nama : ……………………………………………………………… Permohonan di terima: Tgl.

NIP : ……………………………………………………………… Pembahasan Selesai : Tgl.
Alamat Rumah : ……………………………………………………………… Disetujui / Ditolak : Disetujui / Ditolak
No. HP : ……………………………………………………………… Realisasi Kredit : Rp.
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Pangkat / Jabatan : ………………………………………………………………
Dinas/Instansi/Kantor : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………

Petugas Penyelia
No. Dokumen Administrasi Kredit
Ada Tidak Ada Tidak
I. Data Administrasi
1. Formulir Permohonan
2. Pas Photo (Suami & Istri)
3. Fotokopi Daftar Gaji Kolektif
4. Rekening Koran 6 (enam) Bulan Terakhir
5. Fotokopi SK Gaji Berkala Terakhir
6. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
7. Fotokopi SK 80%
8. ASLI dan Fotokopi SK 100%
9. Fotokopi Kartu Taspen
10. Fotokopi KTP (Suami & Istri)
11. Fotokopi Kartu Pegawai
12. Fotokopi Akta Perkawinan / Akta Kematian / Akta Perceraian
13. Fotokopi Kartu Keluarga
14. Fotokopi NPWP
15. ASLI dan Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai PPPK (Khusus PPPK)
16. Surat Rekomendasi dari Institusi (Khusus PPPK)

II. Data Agunan Tambahan

1. Sertifikat Tanah (SHM)
2. Sertifikat Hak Guna Bangunan (SHGB)
3. Sertifikat Hak Guna Usaha (SHGU)
4. Sertifikat Hak Pakai
5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Pajak Bumi Bangunan (PBB)
 Form KMG-7

SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

1. Sehubungan dengan pinjaman Saya kepada Bank maka dengan ini Saya bersedia untuk seluruh
pembayaran gaji setiap bulannya melalui PT. Bank NTT Kantor Cabang Betun dengan No.
Rekening ……………………………………………………
2. Sewaktu-waktu PT. Bank NTT dapat melakukan penagihan langsung pada Instansi / perusahaan
……………………………………………………. bilamana Saya ingkar.
3. Memberi kuasa Kepada PT. Bank NTT Cabang Betun untuk memotong Gaji Saya setiap bulan
pada saat Pembayaran Gaji guna pembayaran kewajiban setiap bulan.

Surat Pernyataan dan Kuasa ini berlaku dan tidak dapat dicabut / dibatalkan sepihak sampai kredit
dinyatakan Lunas oleh PT. Bank NTT Cabang Betun.

Betun , ...................................
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
PT. Bank NTT Kantor Cabang Betun Peminjam,

Materai 10000

……………………………………………………… ……………………………………………………
NIP.

Mengetahui/Menyetujui
Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN TAMBAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan kepada Bank NTT Cabang Betun bahwa yang disebutkan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Benar-benar memiliki usaha tambahan berupa...........................................................dengan penghasilan

rata-rata per bulan sebesar Rp. ..................... (......................................................................)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............,...........................

(........................................)
Atasan Langsung / Lurah / Kepala Desa
 Form KMG-8

SURAT REKOMENDASI
(PPPK)

Sehubungan dengan pengajuan kredit oleh pegawai atas nama ……………………………………………

Pada Bank NTT Kantor Cabang Betun maka yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………….

Adalah benar merupakan pegawai yang bekerja di instansi ……………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Surat Keterangan ini berlaku efektif sejak tanggal dikeluarkan.

Betun ,....................................
Atasan / Pimpinan / Kepala Dinas

Cap Instansi

….……………………………………………
NIP.
 SUSUNAN BERKAS KREDIT KONSUMSI

1. FORMULIR PERMOHONAN
2. FOTOCOPY BUKU TABUNGAN YANG MENCANTUMKAN NOMOR REKENING
3. FOTOCOPY SK GAJI BERKALA TERAKHIR
4. FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR
5. FOTOCOPY DAFTAR GAJI BULAN TERAKHIR
6. FOTOCOPY SK 80%
7. ASLI DAN FOTOCOPY SK 100%
8. FOTOCOPY KARTU TASPEN
9. FOTOCOPY KTP PEMOHON
10. FOTOCOPY KTP SUAMI / ISTRI PEMOHON
11. FOTOCOPY KARTU PEGAWAI (KARPEG)
12. FOTOCOPY AKTA NIKAH ATAU SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
13. FOTOCOPY AKTA CERAI BAGI YANG TELAH BERCERAI
14. FOTOCOPY AKTA KEMATIAN SUAMI/ ISTRI BAGI YANG SUAMI/ ISTRINYA
TELAH MENINGGAL DUNIA
15. FOTOCOPY KARTU KELUARGA (KK)
16. FOTOCOPY NPWP
17. REKENING KORAN 6 BULAN TERAKHIR
18. MATERAI 10.000 SEBANYAK 9 LEMBAR
19. PAS FOTO BERWARNA SUAMI DAN ISTRI (UKURAN 3X4 ATAU MENYESUAIKAN)
20. POTONGAN LEBIH DARI 70% GAJI WAJIB “ASLI” SURAT KETERANGAN USAHA DARI
PEMERINTAH SETEMPAT YANG MENCANTUMKAN “NOMINAL PENDAPATAN RATA-RATA DALAM
1 BULAN”

UNTUK INFO LEBIH JELAS MENGENAI PERSYARATAN DAPAT MENGHUBUNGI:

1. Sandro : 082145288376
2. Gio : 082247890963
 Lampiran 1
Surat Keputusan Direksi PT Bank Pembangunan Daerah Nusa Tenggara Timur
Nomor tahun 2023

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTI GUNA (PAYROLL)

(ASN DAN PPPK)
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

Debitur Baru / New Debitor Debitur Bank NTT / Existing Debitor

Bagi Nasabah baru, mohon lengkapi data - data dibawah ini Bagi yang sudah menjadi nasabah, silahkan isi nomor rekening di kiri atas
dan lakukan up-date terhadap data-data dibawah ini jika ada perubahan data

Nomor Rekening Eksisting : Kode CIF/ CIF Code :

Kode Officer / Officer Code : Nama / Name :

Data Pemohon / Aplicant's Data

1 Nama Lengkap dan Gelar : 2 Nama Alias :

3 Tempat lahir :

4 Jenis kelamin :

5 Nama Gadis Ibu Kandung :

6 Alamat Debitur :

: RT. RW. Kelurahan Kecamatan

Kota / City Kode Pos / Postal Code

7 No. KTP / SIM :

8 Status Sipil : Menikah Belum Menikah Janda / Duda

9 Pendidikan : S3 S2 S1 Diploma SLTA SLTP Lainnya

10 No. Telp / Handphone : -

11 No. Rek Tabungan Gaji :

12 Dengan ini mengajukan permohonan kiranya, berkenan mempertimbangkan untuk memberi fasilitas kredit kepada kami sebagai berikut:

a Kebutuhan Kredit : Rp

b Tujuan Penggunaan : Pendidikan Perumahan

Kendaraan ……………………………………………..
c Nama yang menggunakan : d Hubungan keluarga :

e Penghasilan Per Bulan : Rp f Kemampuan Mengangsur : Rp

g Jangka Waktu Kredit : Bulan / Tahun

13 Nama Instansi / Perusahaan :

14 Alamat Instansi / Perusahaan :

Kota / City Kode Pos / Postal Code

15 Bidang Usaha :

16 Jabatan :

17 Mulai Kerja Tahun : 18 Usia Pensiun

18 No. SK 80%/100%/Perjanjian PPPK :

Data Keluarga
19 Nama Istri / Suami :

20 Pekerjaan :

21 Penghasilan per bulan :

22 Keluarga Yang Ditanggung : orang

23 Sumber Dana (Pendapatan Keluarga Pada Setiap Bulan) :

a Gaji : Rp

b Gaji Istri/ Suami : Rp

c Usaha Tambahan : Rp
 Lampiran 1
Surat Keputusan Direksi PT Bank Pembangunan Daerah Nusa Tenggara Timur
Nomor tahun 2023

FORMULIR PERMOHONAN KREDIT MULTI GUNA (PAYROLL)

(ASN DAN PPPK)
HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

Debitur Baru / New Debitor Debitur Bank NTT / Existing Debitor

Bagi Nasabah baru, mohon lengkapi data - data dibawah ini Bagi yang sudah menjadi nasabah, silahkan isi nomor rekening di kiri atas
dan lakukan up-date terhadap data-data dibawah ini jika ada perubahan data

Nomor Rekening Eksisting : Kode CIF/ CIF Code :

Kode Officer / Officer Code : Nama / Name :

Data Pemohon / Aplicant's Data

1 Nama Lengkap dan Gelar : 2 Nama Alias :

3 Tempat lahir :

4 Jenis kelamin :

5 Nama Gadis Ibu Kandung :

6 Alamat Debitur :

: RT. RW. Kelurahan Kecamatan

Kota / City Kode Pos / Postal Code

7 No. KTP / SIM :

8 Status Sipil : Menikah Belum Menikah Janda / Duda

9 Pendidikan : S3 S2 S1 Diploma SLTA SLTP Lainnya

10 No. Telp / Handphone : -

11 No. Rek Tabungan Gaji :

12 Dengan ini mengajukan permohonan kiranya, berkenan mempertimbangkan untuk memberi fasilitas kredit kepada kami sebagai berikut:

a Kebutuhan Kredit : Rp

b Tujuan Penggunaan : Pendidikan Perumahan

Kendaraan ……………………………………………..
c Nama yang menggunakan : d Hubungan keluarga :

e Penghasilan Per Bulan : Rp f Kemampuan Mengangsur : Rp

g Jangka Waktu Kredit : Bulan / Tahun

13 Nama Instansi / Perusahaan :

14 Alamat Instansi / Perusahaan :

 DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN KREDIT MULTI GUNA
(ASN VERTIKAL)

Nama : ……………………………………………………………… Permohonan di terima: Tgl.

NIP : ……………………………………………………………… Pembahasan Selesai : Tgl.
Alamat Rumah : ……………………………………………………………… Disetujui / Ditolak : Disetujui / Ditolak
No. HP : ……………………………………………………………… Realisasi Kredit : Rp.
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Pangkat / Jabatan : ………………………………………………………………
Dinas/Instansi/Kantor : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………

Petugas Penyelia
No. Dokumen Administrasi Kredit
Ada Tidak Ada Tidak
I. Data Administrasi
1. Formulir Permohonan
2. Pas Photo (Suami & Istri)
3. Fotokopi Daftar Gaji Kolektif
4. Rekening Koran 6 (enam) Bulan Terakhir
5. Surat Rekomendasi dari Institusi
6. Fotokopi SK Gaji Berkala Terakhir
7. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
8. ASLI dan Fotokopi SK 80%
9. ASLI dan Fotokopi SK 100%
10. ASLI dan Fotokopi Kartu Taspen
11. ASLI dan Fotokopi Kartu Pegawai
12. Fotokopi KTP (Suami & Istri)
13. Fotokopi Akta Perkawinan / Akta Kematian / Akta Perceraian
14. Fotokopi Kartu Keluarga
15. Fotokopi NPWP

II. Data Agunan Tambahan

1. Sertifikat Tanah (SHM)
2. Sertifikat Hak Guna Bangunan (SHGB)
3. Sertifikat Hak Guna Usaha (SHGU)
4. Sertifikat Hak Pakai
5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Pajak Bumi Bangunan (PBB)
 DAFTAR CHECKLIST DOKUMEN KREDIT MULTI GUNA
(PROFESI)

Nama : ……………………………………………………………… Permohonan di terima: Tgl.

NIP : ……………………………………………………………… Pembahasan Selesai : Tgl.
Alamat Rumah : ……………………………………………………………… Disetujui / Ditolak : Disetujui / Ditolak
No. HP : ……………………………………………………………… Realisasi Kredit : Rp.
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Pangkat / Jabatan : ………………………………………………………………
Dinas/Instansi/Kantor : ………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………

Petugas Penyelia
No. Dokumen Administrasi Kredit
Ada Tidak Ada Tidak
I. Data Administrasi
1. Formulir Permohonan
2. Pas Photo 3X4 berwarna (Suami & Istri)
3. Fotokopi Daftar Gaji Kolektif
4. Rekening Koran 6 (enam) Bulan Terakhir
5. Fotokopi KTP (Suami & Istri)
6. Fotokopi Akta Perkawinan / Akta Kematian / Akta Perceraian
7. Fotokopi Kartu Keluarga
8. Fotokopi NPWP
9. Fotokopi Ijazah
10. Fotokopi Surat Izin Praktek
11. Fotokopi Surat Penetapan sebagai Notaris/PPAT
12. Fotokopi Surat Izin menyelenggarakan Praktek KAP yang teregistrasi
dari intansi/lembaga terkait Akuntansi
13. Fotokopi Surat Izin Menerbangkan Pesawat/ Commercial Pilot License
(CPL) bagi Pilot
14. Fotokopi Surat Izin Menyelenggarakan jasa Appraisal dari Lembaga
Terkait

II. Data Agunan Tambahan

1. Sertifikat Tanah (SHM)
2. Sertifikat Hak Guna Bangunan (SHGB)
3. Sertifikat Hak Guna Usaha (SHGU)
4. Sertifikat Hak Pakai
5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
6. Pajak Bumi Bangunan (PBB)