NPWP Badan : . . . - .
Jumlah PPNPN :
Jumlah Keluarga :
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan lengkap dan benar, apabila informasi ini tidak lengkap dan benar maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
, 20
materai
Rp.10.000,-
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Satuan Kerja
** SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
*** Sebutkan
Form Pemas-5
FORMULIR REGISTRASI PEGAWAI PEMERINTAH NON PEGAWAI NEGERI
NPWP Badan : . . . - .
Nama Pimpinan Satuan Kerja : : DIISI NAMA PIMPINAN SATUAN KERJA/ PEJABAT PPABP
Kode ILO : DIISI NOMOR ILO DARI BADAN USAHA/ BADAN HUKUM LAINNYA JIKA ADA
Nama Bank : Bank Mandiri BRI BNI Lainnya***) .........
Virtual Account BPJS Ketenagakerjaan : DIISI DENGAN VIRTUAL ACCOUNT SEBAGAI PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN
IDENTITAS CONTACT PERSON SATUAN KERJA
Nama Lengkap : DIISI DENGAN NAMA LENGKAP KONTAK PERSON DARI SATUAN KERJA/ PPABP
Jabatan : DIISI DENGAN JABATAN KONTAK PERSON DARI SATUAN KERJA/ PPABP
Telepon dan Extention : KODE AREA - NOMOR TELEPON KONTAK PE Ext : NOMOR EXTENTION KONTAK PERSON
Faksimili : KODE AREA - NOMOR FAX
Handphone : NOMOR HANDPHONE KONTAK PERSON E-mail : ALAMAT EMAIL KONTAK PERSON
Total PPNPN dan Keluarga : Kelas I : JUMLAH ORANG Kelas II : JUMLAH ORANG
Saya menyatakan bahwa informasi ini dibuat dengan lengkap dan benar, apabila informasi ini tidak lengkap dan benar maka saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
, 20
Catatan :
*diisi nama lengkap, tanda tangan dan stempel Satuan Kerja
** SKPD Satuan Kerja Perangkat Daerah
*** Sebutkan