Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Skum Depan 2020

    Diunggah oleh

    Puji Rahayu
    11 tayangan1 halaman
    Form

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Form

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan1 halaman

    Form Skum Depan 2020

    Diunggah oleh

    Puji Rahayu
    Form

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT KETERANGAN

    UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA


    TAHUN 2020

    UNIT ORGANISASI / OPD : ………………………………….


    ALAMAT LENGKAP OPD : ………………………………….

    INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN PATI


    BENDAHARA PENGELUARAN : …………………….. NIP. ……………………

    I. DATA UMUM
    1. Nama lengkap : ………………………………….
    2. N.I.P. : ………………………………….
    3. Nomor Kartu pegawai : ………………………………….
    4. Tempat lahir : ………………………………….
    5. Tanggal lahir : ………………………………….
    6. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
    7. Agama : ………………………………….
    8. Status perkawinan : Kawin / Tidak Kawin / Duda / Janda
    9. Jumlah istri/suami tertunjang : ….. orang
    10. Jumlah anak tertunjang : ….. orang
    11. Alamat lengkap : ………………………………….
    ………………………………….
    Desa / Kelurahan………………..
    Kecamatan ……………………...
    Kabupaten / Kotamadya………...
    12. Nama istri/suami : ………………………………….

    II. DATA KEPEGAWAIAN


    1. Status kepegawaian : CPNS / PNS / Peg. Non Aktif / Tugas Belajar / Lainnya.
    2. T.M.T. Capeg. : …………………………………
    3. Masa kerja golongan : …. Tahun : … Bulan
    Masa kerja keseluruhan : …. Tahun : … Bulan
    4. Pangkat/golongan (ruang) : ………………………………….
    5. T.M.T. golongan (ruang) : ………………………………….
    6. Digaji menurut (PP/SK) : Nomor 15 Tahun 2019 Gaji pokok Rp. ….……………..
    7. Besar penghasilan (Bersih) : Rp. ………………..
    8. Tunjangan fungsional : Rp. .....................................................................................
    9. Tunjangan struktural : Rp…………………………..Eselon …………………….
    10. T.M.T. jabatan/fungsional : ............................................................................................
    11. Tunjangan Umum : ............................................................................................
    12. Tunjangan kompensasi kerja : ……………………………………………………………

    III. DATA LAIN-LAIN


    1. Nomor Pokok Wajib Pajak : …………………………………..
    2. Bank : Bank Jateng Cabang Pati.
    3. Nomor rekening bank : ............................................................................................
    4. Jabatan dalam kedinasan : ............................................................................................
    5. Tunjangan daerah terpencil : Tidak / Mendapat.

    Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
    bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
    mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
    saya.

    Mengetahui / Mengesahkan : Pati, ………………………..2019


    Kepala …………………….. Pegawai yang bersangkutan

    ( ………………………. ) ( ………………………………. )
    NIP. ……………………. NIP. …………………………...

    Anda mungkin juga menyukai