MODEL : FIP - 02

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto
Berwarna
3 x 4 cm

NIP : ..........................................................................

NAMA : ..........................................................................

UNIT KERJA : ..........................................................................

INSTANSI : ..........................................................................
 MODEL : FIP - 02

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI NEGERI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DI TUGAS KARYAKAN)

PERHATIAN: Halaman 1 dari 8

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda tangani harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada
Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP :

2. Nama Lengkap : ................................................................................................................................................................

3. Gelar Kesarjanaan : ............................. ( Didepan nama ) ................................... ( Dibelakang nama)

4. Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................... Tgl : Bln Thn

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Papua Non Papua

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PN 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat Dep. LAIN DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat Dep. LAIN DPB

9. Kedudukan Kepegawaian : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Belajar 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman
disiplin sesuai PP.30/1980

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Bunda

11. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................................................................................................

RT : .................. RW : .................... Telp : ................... Kode Pos :
Desa/Kelurahan*) : ..................................... Kecamatan : .....................................................................
Kab/Kodya : ..................................... Provinsi : .....................................................................

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor Karpeg : ................................ Nomor Kartu ASKES : ...........................................................................

14. Nomor Kartu TASPEN : ................................ Nomor KARIS/KARSU : ...........................................................................

15. NPWP : ................................................................................................................................................................

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor ........................................................... Tgl Bln Thn.

2. Pejabat yang menetapkan : ................................................................................................................................................................

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor ........................................................... Tgl Bln Thn.

4. Pangkat/Gol. Ruang : ................................................................................................................................................................

5. T.M.T CPNS : Tgl Bln Thn.

*) Coret yang tidak perlu
 Halaman 2 dari 8
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. Pejabat yang menetapkan : ................................................................................................................................................................

2. Surat keputusan PNS : Nomor ........................................................... Tgl Bln Thn.

3. Pangkat/Gol Ruang : ................................................................................................................................................................

4. T.M.T PNS* : Tgl Bln Thn.

5. Sumpah /Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan : ................................................................................................................................................................

2. Surat Keputusan Pangkat : ....................................................................... Tgl Bln Thn.

3. Pangkat/Gol Ruang : ..............................................T.M.T Pangkat : Tgl Bln Thn.

4. Masa Kerja Gol Ruang : ................................... Tahun ..................... Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan : ................................................................................................................................................................

2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor ........................................................... Tgl Bln Thn.

3. T.M.T KGB : Tgl Bln Thn.

4. Kantor Pembayaran Gaji : ................................................................................................................................................................

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk : ................................................................................................................................................................

2. Instansi tempat bekerja : ................................................................................................................................................................

a. Departemen/Prov.*) : ................................................................................................................................................................

b. Kabupaten/Kota.*) : ................................................................................................................................................................

c. Kecamatan : ................................................................................................................................................................

d. Desa/Kelurahan*) : ................................................................................................................................................................

3. Unit Kerja : ................................................................................................................................................................

4. Lokasi Kerja : ................................................................................................................................................................

a. Provinsi : ................................................................................................................................................................

b. Kabupaten/Kota : ................................................................................................................................................................
G. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat yang menetapkan : ................................................................................................................................................................

2. Surat Keputusan : Nomor ........................................................... Tgl Bln Thn.

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI

4. Eselon : 11. IA 12. IB 21. IIA 22. IIB 31. IIIA 32. IIIB
41. IVA 42. IVB 51. VB 99. Non Eselon
5. Nama Jabatan : ................................................................................................................................................................

6. T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn.

7. SK. Pelantikan : Nomor ........................................................... Tgl Bln Thn.

8. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari 8
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
 PANGKAT/GOL SURAT KEPUTUSAN
T.M.T PANGKAT
RUANG PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. STRUKTURAL
2. FUNGSIONAL
3. Pjb. NEGARA
4. Non. STRUKTURAL
5. KORPRI
1. STRUKTURAL
2. FUNGSIONAL
3. Pjb. NEGARA
4. Non. STRUKTURAL
5. KORPRI
1. STRUKTURAL
2. FUNGSIONAL
3. Pjb. NEGARA
4. Non. STRUKTURAL
5. KORPRI
1. STRUKTURAL
2. FUNGSIONAL
3. Pjb. NEGARA
4. Non. STRUKTURAL
5. KORPRI
1. STRUKTURAL
2. FUNGSIONAL
3. Pjb. NEGARA
4. Non. STRUKTURAL
5. KORPRI
1. STRUKTURAL
2. FUNGSIONAL
3. Pjb. NEGARA
4. Non. STRUKTURAL
5. KORPRI
1. STRUKTURAL
2. FUNGSIONAL
3. Pjb. NEGARA
4. Non. STRUKTURAL
5. KORPRI
1. STRUKTURAL
2. FUNGSIONAL
3. Pjb. NEGARA
4. Non. STRUKTURAL
5. KORPRI
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 4 dari 8
J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS NAMA LAMA DALAM JABATAN
KEDUDUKAN/JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI ORGANISASI TGL. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
 1.Parpol
2.Profesi
3.Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN THN.
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL PEROLEH

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGA TGL. MULAI TGL. SELESAI
L

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 5 dari 8
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT NAMA SEKOLAH/ STTB
JURUSAN TEMPAT NAMA KEPSEK/REKTOR
PENDIDIKAN PTS/PTN NOMOR TANGGAL
 O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 6 dari 8
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKBIS
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 7 dari 8
T. RIWAYAT KURSUS DIDALAM/DILUAR NEGERI
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ................................................................................................................................................................

2. Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................... Tgl Bln Thn.

3. Pekerjaan : ................................................................................................................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................................................

RT : ............................. RW .............................. Telp : .............................. Kode Pos ..............................

Desa/Kelurahan*) : .............................................. Kecamatan : ................................................

Kab./Kota*) : ........................................................ Provinsi : ................................................

1. Nama Ibu : ................................................................................................................................................................

2. Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................... Tgl Bln Thn.

3. Pekerjaan : ................................................................................................................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................................................

RT : ............................. RW .............................. Telp : .............................. Kode Pos ..............................

Desa/Kelurahan*) : .............................................. Kecamatan : ................................................

Kab./Kota*) : ........................................................ Provinsi : ................................................

V. DATA ISTERI / SUAMI
STATUS
NAMA ISTERI/SUAMI*) TEMPAT / TGL. LAHIR TGL KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN
TUNJANGAN
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 8 dari 8
W. DATA ANAK
JENIS STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN UMUM
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI : ........................, ...........................................

Atasan Langsung Diisi Oleh

............................................. ..................................................