PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA HAL SBB :

Nomor : DAFTAR MUTASI

1. Perubahan Nama 7. Pengangkatan / Adopsi Anak
Instansi Induk / Lembaga : Pemerintah Aceh 2. Perkawinan 8. Kehilangan ( Vermist )
Unit Organisasi : 3. Kelahiran 9. Pendidikan
Instansi : RSUD dr. Zainoel Abidin 4. Perceraian 10. Pindah Alamat
Alamat Instansi : Banda Aceh 5. Kematian 11. Berhenti ( Pensiun )
6. Penanggungan anak tiri 12. Pindah / Mutasi Instansi

Keterangan
Tempat/Tgl. Nip. Isteri / Suami
Nama Pegawai Nama Isteri / Lainnya/nama
No Kejadian Jenis Mutasi Sesuai dengan Daftar diatas Isteri / Anak yang ke
Nip Suami ( Anak ) alamat
Mutasi Suami berapa
Yang baru

PERHATIAN :
1. Dalam hal perubahan nama, sebutkan nama yang baru dan yang lama jika perubahan nama itu menyangkut nama pegawai itu sendiri, hendaknya dilampirkan
dengan surat Keputusan.
2. Harap melampirkan copy surat SK/dokumen mutasi seperti surat Nikah, Surat Kelahiran, dll.
3. NIP, Isteri/Suami diisi bila Isteri atau Suami juga bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Mengetahui / menyetujui : Banda Aceh,

Kepala Subbag. Kepegawaian, Pegawai yang bersangkutan,

Dewi Ratna Sari, SE, MM ……………………………………….

Nip. 19740619 200604 2 002 Nip. ………………………………