KOP SEKOLAH/MADRASAH*)

SURAT KETERANGAN LULUS SEMENTARA

SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH*)
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPT SD/MI ... Kecamatan
Kabupaten Sidoarjo menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Sekolah Asal :
Nomor Peserta :
Nomor Induk :
NISN :

Telah mengikuti Ujian Sekolah/Madrasah*) tanggal, 15 s.d 17 Mei 2017 dan dinyatakan

LULUS
Dengan hasil sebagai berikut :

A. Nilai Sekolah/Madrasah*) :

Nilai Rata-rata Nilai Ujian

No Mata Pelajaran
Rapor Sekolah
Kelompok A (Umum)
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 86 82
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 92 88
3. Bahasa Indonesia 91 92
4. Matematika 93 90
5. Ilmu Pengetahuan Alam 94 95
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 84 92
Kelompok B (Umum)
1. Seni Budaya dan Prakarya 88 85
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dam Kesehatan 90 87
3. Muatan Lokal
a. Bahasa Jawa 87 84
b.
c.
Nilai rata-rata 90 88

B. Nilai Ujian Sekolah/Madrasah*) Utama :

No Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah

1. Bahasa Indonesia .
2. Matematika ..
3. Ilmu Pengetahuan Alam ...
Jumlah

Surat keterangan ini bersifat sementara dan berlaku sampai dengan diterbitkannya Surat
Keterangan Hasil Ujian Sekolah/Madrasah *) dan Ijazah asli yang bersangkutan.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 10 Juni 2017

Kepala Sekolah/Madrasah *)
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih
atau _________________________
berwarna
NIP.