Form. Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SDN SOBANG 2

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN. PASANGGRAHAN
DESA SOBANG KECAMATAN SOBANG
INSTANSI INDUK *) : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PANDEGLANG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KOORDINATOR PELAYANAN ADMINISTRASI
KECAMATAN SOBANG
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DEDE SUPRIATNA, S.Pd.SD
2. NIP : 197305062008011006
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : PENATA MUDA TK I / III C
4. TMT Golongan (Ruang) : 01-10-2019
5. Tempat/Tanggal Lahir : PANDEGLANG Tgl. 06-05-1973
6. Jenis Kelamin **) : LAKI-LAKI
7. Agama/Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jalan : KP. BLOK GARUT
: RT/RW (RK) : 03 / 02
: Desa : SOBANG
: Kecamatan : SOBANG
: Kabupaten : PANDEGLANG
9. TMT Capeg : 01-01-2008
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II /
PNSP dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSP I dpb II /
PNSD dpk II / PNSD II / PNSD dpb inst. lain (swasta) /
PNSD dpb Pusat / PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Seorsing / Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan
Negara) / Peg. Sementara (Perusahaan Daerah / Peg.
Bulanan (Pen. Peg. Negeri dpkJabatan Semula).
12. Digaji Menurut PPSK : PP No. 30 Tahun 2015 G. Pokok Rp. 3.272.200
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.830.800
14. Jabatan Struktural/Fungsional : GURU PERTAMA / GURU KELAS
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1/1/3
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK PANGKAT NO : 823/Kep-344-HUK/2019
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 04 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 06 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.
Sobang, 20 Januari 2020
Mengetahui/Mengesahkan;
Kepala SDN Sobang 2, Pegawai yang bersangkutan,

MUHAMAD SUHARYANA, S.Pd.SD DEDE SUPRIATNA, S.Pd.SD

NIP. 196301271984101002 NIP. 197305062008011006

Catatn :
*) Instansi induk adalah asal darimana pegawai ybs. mendapatkan pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak
langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpd I / II diperbantukan pada daerah Tk. I, II
- dpd I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I, II
- dpd = diperbantukan : dpk = dipekerjakan.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI/ISTRI

Tanggal
No Nama Istri/Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP/NIK Pekerjaan Istri/Suami ke Penghasilan
Perkawinan
Ibu Rumah B. ANAK-
1 CASWINAH PANDEGLANG 05-06-1978 3601354506780001 14-08-1995 1 -
Tangga
ANAK
YANG

MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
 Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
 Anak kandung (AK) anak tiri (AT) anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk daftar gaji.

Putusan
Dari Jenis Dapat/Tidak Sudah/Belum Masih/Tidak
No Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Anak Sekolah/Kuliah
Pengadilan
istri/suami ke Kelamin Tunjangan
Kawin Bekerja (Khusus AA)
Anak
1 Royani Pandeglang 03-12-1997 1 P Tidak Belum Belum Kuliah
Kandung
Anak
2 Muhamad Ramdani Pandeglang 29-10-2003 1 L Dapat Belum Belum Sekolah
Kandung
Anak
3 Indah Dewi Agustin Pandeglang 17-08-2015 1 P Tidak Belum Belum Tidak
Kandung