LEMBAR KERJA INVENTARISASI (LKI)

TANAH
PROVINSI SUMATERA BARAT

NIBAR : …………………………..(1) **Boleh dikosongkan

Kode Lokasi : 400010 (2)
Kuasa Pengguna Barang : Bidang Pengelola (3)
Pengguna Barang : BPKAD (4)
Pengelola Barang : Pengelola (5)

A. Kode Register : 1 (Satu) (6)

1 √ Sesuai 2 Tidak Sesuai,

Sebutkan yang
Seharusnya :

B. Kode Barang : 1.3.1.01.01.02.011 (7)

1 √ Sesuai 2 Tidak Sesuai,

Sebutkan yang
Seharusnya :

C. Nama Barang : Tanah Bangunan Gedung Pameran (8)

1 √ Sesuai 2 Tidak Sesuai,

Sebutkan yang
Seharusnya :

D. Spesifikasi Nama Barang : Bangunan Ex Pembantu Gubernur Wil. III Kota Solok (9)

1 √ Sesuai 2 Tidak Sesuai,

Sebutkan yang
Seharusnya :

E. Jumlah Barang : 1 (Satu) (10)

F. Satuan Barang : Persil (11)

G. Keberadaan Barang… (12) : 1 √ Ada 2 Tidak Ada

H. Nilai Perolehan Barang : 773,092,350.00 (13)

I. Apakah nilai perolehan : 1 Ada 2 √ Bukan merupakan biaya atribusi/biaya

merupakan biaya yang menambah kapasitas manfaat
atribusi/biaya yang
menambah kapasitas… (14)
a. Ya, Diketahui data awal/induknya dan sebutkan data barang
awal/induknya **):
1). NIBAR : ……………………………… (15)
2). Kode Barang : ……………………………… (16)
3). Kode Lokasi : ……………………………… (17)
4). Kode Register : ……………………………… (18)
5). Nama Barang : ……………………………… (19)
6). Spesifikasi Nama Barang : ……………………………… (20)

b. Tidak Diketahui data awal/induknya **)

J. Alamat : Jl. Sudirman Kel.Psr Pandan Air Manih Kota Solok (21)

1 √ Sesuai 2 Sebutkan alamat

Seharusnya :
K. Kondisi Barang : Baik (22)

1 √ Baik 2 Rusak Ringan 3 Rusak Berat

L. Penggunaan Barang…(23) : 1 Pemerintah Daerah

Nama Kuasa Pengguna : …………………………….. (24)

Barang Lainnya atau
Pengguna Barang Lainnya

2 Pemerintah Pusat Dasar Penggunaan :

a. Ada, sebutkan…….. (25) :
1). Nama :………………………(27)
2). Nama Dokumen :………………………(28)

b. Tidak Ada dasar penggunaan….... (26)

1). Nama :………………………(27)

3 √ Pemerintah Daerah Lainnya, Dasar Penggunaan :

a. √ Ada, sebutkan…….. (25) :
1). Nama : Pemko Solok (27)
2). Nama Dokumen : Pinjam Pakai (28)

b. Tidak Ada dasar penggunaan….... (26)

1). Nama :………………………(27)

4 Pihak Lain Dasar Penggunaan :

a. √ Ada, sebutkan…….. (25) :
1). Nama Pihak Lain :………………………(27)
2). Nama Dokumen :………………………(28)

b. Tidak Ada dasar penggunaan….... (26)

1). Nama Pihak Lain :………………………(27)

M. Data Barang Tercatat : 1 √ Tidak

Ganda… (29)
2 Ya, Jika ya sebutkan pencatatan ganda dengan :
a. NIBAR : ……………………………………(30)
b. Kode Register : ……………………………………(31)
c. Kode Barang : ……………………………………(32)
d. Nama Barang : ……………………………………(33)
e. Nama Spesifikasi Barang : ……………………………………(34)
f. Jumlah : ……………………………………(35)
g. Satuan : ……………………………………(36)
h. Nilai Perolehan Barang : ……………………………………(37)
i. Tanggal Bulan Tahun Perolehan : ……………………………………(38)
j. Kuasa Pengguna Barang : ……………………………………(39)
Lainnya, Pengguna Barang
Lainnya, Atau Pengelola
Barang

N. Titik Koordinat : 0°47'21.9"S 100°39'15.0"E (40)

O. Lainnya.. (41) : Luas : Luas Tanah 3181.45

Sertifikat : 1 Ada 2 √ Tidak Ada

Jika ada, Sebutkan
Nomor Sertifikat : …………………………………
Tanggal Sertifikat : …………………………………
Hak Pakai : …………………………………
Pemegang Hak : …………………………………
 Tanah Tercatat Pada
Pemko Solok dengan
P. Keterangan : nilai berbeda
(penambahan biaya
atribusi dst) (42)

Q. Foto/Denah : (43)

……………………….., ………………..(44)
Pelaksana/Petugas Inventarisasi

No. Nama
1 Arniyati, SE.,M.Si
2 M Wahyudi Hosen
3 Devega Pradana K.