Permohonan Pengembalian Setoran Pelunasan Haji 1441 H

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Pasuruan
di
PASURUAN

Assalamu’alaikum. Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mella Eka Silvi Oliviasari S.Kep,Ns

Tempat/tanggal Lahir : Sidoarjo / 17 Maret 1989
Pekerjaan : Perawat Ponkesdes UPTD Kesehatan Puskesmas Pandaan
Alamat : Dusun Rokepuh Rt/Rw : 03/06
Desa. Beji, Kec. Beji
Kabupaten Pasuruan
Nomor Porsi : 3141130025
Nomor HP : 082338610302
Nama Bank : Mandiri Syariah
Nomor Rekening : 7140871316

Dengan ini memohon kepada Bapak/Ibu agar kiranya dapat mengembalikan setoran pelunasan Biaya
Perjalanan Ibadah Haji (Bipih) Tahun 1441H/2020M sesuai dengan Keputusan Menteri Agama Nomor
494 Tahun 2020 Tentang Pembatalan Keberangkatan Jemaah Haji Pada Penyelenggaraan Ibadah Haji
Tahun 1441 H/2020 M.
Sebagai persyaratan pengembalian setoran pelunasan Biaya Perjalanan Ibadah Haji (Bipih),
bersama ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Bukti asli setoran pelunasan Bipih tahun 1441H/2020M
2. Fotocopy buku tabungan haji
3. Fotocopy KTP
Pasuruan, 24 Juni 2020
Wassalam, Pemohon.

Materai 6.000

Mella Eka Silvi Oliviasari S.Kep,Ns