Sekayu , 10 Januari 2024

Kepada yth:
Pj. Gubermur Sumatera Selatan
di

Palembang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HENI SINTA

Tempat, tangal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan/Jurusan
Nama jabatan yang dilamar
Alamat Domisili Saat Ini
Alamat Sesuai KTP
Nomor Telepon/HP
: Soak Baru Muba, 10 April 1996
: Perempuan
: Islam
: S1 Pendidikan Agama Islam
: Ahli pertama Guru Agama Islam.
: Jl. Simpang Randik / Kayura Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin
: Jl. Simpang Randik / Kayura Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin
: 082184914707

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun
Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas sebagai
berikut:

1. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 lembar;

2. Asli dan fotokopi Surat lamaran yang diketik dan ditujukan kepada Pj. Gubernur Sumatera Selatan
ditandatangani di atas materai Rp.10.000,-;
3. Fotokopi ijazah/STTB dan transkrip nilai akademik SD sampai dengan Pendididikan Terakhir yang
telah disahkan/dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
4. Asli dan fotokopi Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari laman https://sscasn.bkn.go.id yang pada
bagian nama, tempat lahir, clan tanggal lahir ditulis tangan sendiri menggunakan huruf
kapital/balok dengan tinta hitam, telah ditandatangani di atas materai Rp.10.000,-;
5. Asli dan fotokopi Surat Pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan bermaterai Rp.10.000,-
6. Asli dan fotokopi legalisasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
setempat yang masih berlaku;
7. Asli dan fotokopi legalisasi Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter PNS pada
Rumah Sakit Pemerintah;
8. Asli dan fotokopi legalisasi Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah atau pejabat yang berwenang dari Badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk
pengujian Zat Narkoba dimaksud;
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Aparatur Sipil
Negara di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun Anggaran 2023.
Atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Heni Sinta
 Sekayu , 10 Januari 2024

Kepada yth:
Pj. Gubermur Sumatera Selatan
di

Palembang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat, tangal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan/Jurusan
Nama jabatan yang dilamar
Alamat Domisili Saat Ini
Alamat Sesuai KTP
Nomor Telepon/HP
: SUDARSIH
: Karang Anyar, 25 Juli 1994
: Perempuan
: Islam
: S1 Pendidikan Sejarah
: Ahli pertama Guru Aga Sejarah ma Islam.
: Dusun 1 Desa Karang Anyar Kec. Lawang Wetan Kab. MUBA
: Dusun 1 Desa Karang Anyar Kec. Lawang Wetan Kab. MUBA
: 082371712056

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun
Anggaran 2023. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas sebagai
berikut:

1. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 lembar;

2. Asli dan fotokopi Surat lamaran yang diketik dan ditujukan kepada Pj. Gubernur Sumatera Selatan
ditandatangani di atas materai Rp.10.000,-;
3. Fotokopi ijazah/STTB dan transkrip nilai akademik SD sampai dengan Pendididikan Terakhir yang
telah disahkan/dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
4. Asli dan fotokopi Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari laman https://sscasn.bkn.go.id yang pada
bagian nama, tempat lahir, clan tanggal lahir ditulis tangan sendiri menggunakan huruf
kapital/balok dengan tinta hitam, telah ditandatangani di atas materai Rp.10.000,-;
5. Asli dan fotokopi Surat Pernyataan 5 poin yang telah ditandatangani dan bermaterai Rp.10.000,-
6. Asli dan fotokopi legalisasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian
setempat yang masih berlaku;
7. Asli dan fotokopi legalisasi Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari dokter PNS pada
Rumah Sakit Pemerintah;
8. Asli dan fotokopi legalisasi Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/ menggunakan Narkotika,
Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah atau pejabat yang berwenang dari Badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk
pengujian Zat Narkoba dimaksud;
9. Foto kopi sertifikat pendidik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Calon Aparatur Sipil
Negara di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Tahun Anggaran 2023.
Atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Sudarsih