Tanjung, 03 Oktober 2023

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. BUPATI LOMBOK UTARA
di -
TANJUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Ida Ayu Aprianti Windari
- NIK : 5208056104950004

- Tempat/Tanggal Lahir : Karang Petak, 21 April 1995

- Pendidikan / Tahun Lulus : DIII Analis Kesehatan Poltekkes Kemenkes Mataram/2016

- Agama : Hindu

- Jenis kelamin : Perempuan

- Alamat : Dusun Karang Petak Desa Pemenang Timur Kecamatan Pemenang

Kabupaten Lombok Utara, NTB
- No. Telepon/HP : 081933918092

Dengan ini mengajukan permohonan agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja pada Pemerintah Kabupaten Lombok Utara dalam Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan
dengan Kualifikasi Pendidikan DIII Analis Kesehatan pada unit kerja Puskesmas Pemenang.
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah, berpakaian formal.
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) / Surat Keterangan asli.
3. Scan Asli Ijazah.
4. Scan Asli Transkrip nilai.
5. Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR).
6. Scan Asli Surat Pernyataan.
7. Scan Asli surat keterangan pengalaman paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang relevan.
8. Scan Asli Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar paling
singkat 2 (dua) tahun secara terus-menerus.

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan
terima kasih.

Hormat saya,

Ida Ayu Aprianti Windari

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ida Ayu Aprianti Windari
Tempat dan Tanggal Lahir : Karang Petak, 21 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Dusun Karang Petak Desa Pemenang Timur
Kecamatan Pemenang Kabupaten Lombok Utara
Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara

Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Pemenang, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,
(…………………………….)