SELONG, 20 Juli 2021

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Nusa
Tenggara Barat
di-
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SURIADI, A.Md.Kep.
Tempat/Tanggal Lahir : ORONG PITER, 31 DESEMBER 1992
Pendidikan/Tahun Lulus : D3 Keperawatan 2020
Nomor Ijazah : 554/AK/VIII/2016
Agama : Islam
JenisKelamin : Laki-Laki
Alamat : BTN Asabri Sekaranyar, Desa Sekarteja, Kecamatan Selong,
Kabupaten Lombok Timur
No. Handphone/Telepon : 087763127129
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon
Aparatur Sipil Negara pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam :
Jabatan : TERAMPIL-PERAWAT
Kualifikasi Pendidikan : D-III PERAWAT/D-III ILMU KEPERAWATAN
Unit Kerja Penempatan : RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDUL KADIR
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Scan ijazah (Asli).
2. Scan transkrip nilai (Asli).
3. Scan Kartu Tanda Penduduk (Asli).
4. Scan Pas Foto terbaru dengan latar warna merah.
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) (Asli).
Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
Hormat Saya,

SURIADI, A.Md.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURIADI, A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : ORONG PITER, 31 DESEMBER 1992
Agama : Islam
Alamat : BTN Asabri Sekaranyar, Desa Sekarteja, Kecamatan Selong,
Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah/pindah instansi apabila
belum mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Masbagik, 7 Juli 2021

Yang membuat Pernyataan,

SURIADI, A.Md.Kep