Ranai, 06 Oktober 2023

Kepada
Yth. Bupati natuna
Cq. Panitia Seleksi Pengadaan PPPK
Kabupaten Natuna Tahun 2023
Perihal : Lamaran menjadi PPPK
Dilingkungan Pemerintah Kabupaten di-
Natuna Tahun 2023 Ranai

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Erika,S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Kelarik / 21 September 1997
Pendidikan : S1 Pendidikan Biologi
Alamat : Jl. Datuk Kaya Wan Mohd Isa RT 001 RW 004,
Kelarik Air Mali
No. Telp/HP/WA : 0822-8568-4409
Email : erika882188@gmail.com
Dengan ini mengajukan lamaran menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Natuna Tahun 2023. Adapun formasi jabatan dan
kualifikasi pendidikan yang ingin saya lamar adalah :
a. Jabatan : Ahli Pertama – Guru Prakarya dan Kewirausahaan
b. Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan Biologi
c. Unit Kerja Penempatan : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Natuna
d. Instansi : Pemerintah Kabupaten Natuna

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas-berkas pendukung sebagai
berikut:
1. Pas photo terbaru pakaian formal dengan latar belakang merah;
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Scan Asli Ijazah;
4. Scan Asli Transkrip nilai;
5. Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin E-meterai;
6. Scan Asli Surat Keterangan minimal 2 tahun berpengalaman dibidang kerja yang relevan
dengan Jabatan Fungsional yang dilamar, yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja;
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian Bapak, saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Erika,S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Erika,S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Kelarik / 21 September 1997
Agama : Islam
Alamat : Jl. Datuk Kaya Wan Mohd Isa RT 001 RW 004,
Kelarik Air Mali

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau lebih
;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Ranai, 06 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

( Erika,S.Pd )