Karang Baru, 26 September 2023

Kepada Yth,
Bupati Aceh
Tamiangdi –
Karang Baru
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Murni, S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Kampung Blang, 01 Januari 1984
Pendidikan : S-1 Pendidikan Biologi
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lestari Desa Sukajadi Kecamatan Karang Baru Kabupaten Aceh Tamiang
No. Telp/ Hp : 085262676635
Alamat e-mail : murnispd1o@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengangkat saya sebagai Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Tamiang, dalam jabatan (.Ahli Pertama – Guru Kelas.*) di ( Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan **)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Scan Ijazah Terakhir Asli dan Scan Surat Keterangan Akreditasi dari Perguruan Tinggi dan Program Studi pada
saat kelulusan yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; (Bagi pelamar yang tidak tercantum Akreditasi pada
Ijazah)
3. Scan Ijazah Profesi beserta Transkip Akademik Profesi Asli; (bagi formasi jabatan Dokter, Dokter Gigi ,Apoteker
dan Perawat (Ners));
4. Scan Transkrip Nilai Asli;
5. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) Poin;
6. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) Asli; (bagi formasi jabatan tenaga Kesehatan yang diwajibkan memiliki STR)
7. Scan Sertifikat Pendidik Asli; (bagi pelamar Guru)
8. Surat Keterangan Penyetaraan Ijazah dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi; (bagi pelamar
lulusan Luar Negeri)
9. Scan Surat keterangan pengalaman kerja sesuai dengan persyaratan;
10. Scan Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Bukan Penyandang Disabilitas (bagi pelamar Pemula –
Pemadam Kebakaran);
11. Scan Surat Keterangan Penyandang Disabilitas dari Rumah Sakit Umum Daerah (bagi pelamar disabilitas);
12. Pas Photo terbaru dengan latar belakang merah.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan harapan semoga terkabul hendaknya dan atas pertimbangan
Bapaksaya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

E-Materai

Murni, S.Pd
Catatan :

 Tulisan dengan menggunakan tinta warna hitam

*) Tuliskan Nama Jabatan yang dilamar

**) Tuliskan Unit Kerja Penempatan Formasi yang dilamar
 LAMPIRAN IV
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Murni, S.Pd

Tempat dan Tanggal Lahir : Kampung Blang, 01 Januari 1984
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lestari Desa Sukajadi Kecamatan Karang Baru
Kabupaten Aceh Tamiang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Karang Baru, 26 September 2023
Yang membuat pernyataan,

E-Materai

Murni, S.Pd