Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

Di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Izzuddin Prastomo

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: Jakarta, 02 April 1993
: Islam
: Indonesia
: S1 Teknik Informatika
: Jl. Jengki Cipinang Asem RT/RW 03/09 No. 41, Kebon Pala,
Makasar, Jakarta Timur
: 085694949555

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan AHLI PERTAMA
- PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA Lokasi DIREKTORAT JENDERAL BIMAS ISLAM
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang merah
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP sementara yang masih berlaku
3. Asli ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuaikualifikasi Pendidikan yang dipersyaratkan
4. Asli surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 10.000,-
5. Asli surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kemernterian Agama bermaterai
Rp. 10.000,-
6. Asli surat pernyataan 5 poin bermaterai Rp. 10.000,-
7. Asli surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintaan yang sah
bermaterai Rp. 10.000,-
8. Asli Surat Izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
yang belum menika Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermaterai Rp. 10.000,-

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id.demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian
hari ternyatadata yang disampaikan tidakbenar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih

Jakarta, 5 Januari 2023

Materai

(Ahmad Izzuddin Prastomo, ST)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Izzuddin Prastomo

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 02 April 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jengki Cipinang Asem RT/RW 03/09 No. 41, Kebon
Pala, Makasar, Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana pejara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebgai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota ata pengurus partai politik atau terlibat politik praktis
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 5 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Ahmad Izzuddin Prastomo, ST

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Izzuddin Prastomo

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 02 April 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Informatika
Alamat : Jl. Jengki Cipinang Asem RT/RW 03/09 No. 41, Kebon Pala,
Makasar, Jakarta Timur
Nomor Telp./Handphone : 085694949555
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwasaya tidak pernah dan tidak akan terlibatdalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saa ini
ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 5 Januari 2023

Materai

Ahmad Izzuddin Prastomo,ST

 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Izzuddin Prastomo

Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 02 April 1993
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Informatika
Alamat : Jl. Jengki Cipinang Asem RT/RW 03/09 No. 41, Kebon Pala,
Makasar, Jakarta Timur
Nomor Telp./Handphone : 085694949555
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancaasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang
sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segaa tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 5 Januari 2023

Materai

Ahmad Izzuddin Prastomo, ST

 SURAT IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (pelamar) : Ahmad Izzuddin Prastomo

NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 02 April 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jengki Cipinang Asem RT/RW 03/09 No. 41, Kebon Pala,
Makasar, Jakarta Timur
Nomor Telp./Handphone : 085694949555

Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):

Nama : Ayyu Rizka Afiyana, S.Tr.KL

Tempat dan Tanggal Lahir : Pekalongan, 23 Desember 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jengki Cipinang Asem RT/RW 03/09 No. 41, Kebon Pala,
Makasar, Jakarta Timur
Nomor Telp./Handphone : 085719074429
Hubungan dengan pelamar : Istri

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, saya bersedia menerima segala
Tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 5 Januari 2023

Materai

(Ahmad Izzuddin Prastomo, ST) (Ayyu Rizka Afiyana, S.Tr.KL)