SURAT LAMARAN PPPK JABATAN FUNGSIONAL

TENAGA KESEHATAN

YTH.
KASAD U.P DIRAJENAD
D/A JALAN BANGKA NO. 6,
KOTA BANDUNG KODE POS 40113
DI
BANDUNG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Artha Uly Simanjuntak

Tempat, Tanggal lahir : Tais, 03 Juli 1996
NIK : 1705114307960002
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Terampil - Perawat
Unit Kerja yang dilamar : UO TNI AD RSPAD Gatot Soebroto (Tenaga Kesehatan)
Alamat domisili saat ini : JL. Mutiara IV No 12 Rt 004 Rw 010 Kelurahan Kayu Putih
Kecamatan Pulo Gadung Jakarta Timur
Alamat sesuai KTP : JL. Mutiara IV No 12 Rt 004 Rw 010 Kelurahan Kayu Putih
Kecamatan Pulo Gadung Jakarta Timur
Nomor HP/WA Aktif : 082281537753
Alamat email aktif : arthaulysimanjuntak568@gmail.com
Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
PPPK di lingkungan Kementerian Pertahanan Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Surat lamaran yang ketik menggunakan komputer dan ditujukan kepada
KASAD, U.P DIRAJENAD D/A JALAN BANGKA NO.6, KOTA
BANDUNG KODE POS 40113 di Bandung dan dibubuhi e-meterai
Rp10.000 dan ditandatangani.
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan
Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil)
3. Ijazah asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri telah memperoleh
surat keputusan penyetaraan ijazah dari kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang Pendidikan.
4. Transkrip nilai asli atau bagi lulusan perguruan tinggi luar negeri
melampirkan transkrip nilai dan surat keputusan hasil konversi nilai Indeks
Prestasi Kumulatif (IPK) dari kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang pendidikan.
5. Fotocopy legalisir stempel basah asli Ijazah dan Transkip Nilai, Surat
Keterangan Pengganti Ijazah/Transkip Nilai Asli yang ditandatangani oleh
pejabat berwenang serta Surat Kehilangan dari Kepolisian bagi yang tidak
memiliki Ijazah dan Transkip Nilai Asli karena hilang/rusak
 6. Scan/tangkapan layar Surat Keterangan/Sertifikat Akreditasi Perguruan
Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT)/
Pangkalan Data Perguruan Tinggi (PDDikti)/LAP-PTKes.
7. Pas Photo terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang
warna merah tanpa kacamata dan penutup kepala (kecuali hijab bagi
wanita)
8. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-
meterai Rp. 10.000,-
9. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang
kerja yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar.
10. Surat Tanda Registrasi (STR) Definitif yang masih berlaku
Demikian surat lamaran ini saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi PPPK Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan Republik Indonesia Tahun
Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Artha Uly Simanjuntak

 SURAT PERNYATAAN PPPK JABATAN FUNGSIONAL
TENAGA KESEHATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Artha Uly Simanjuntak, A.Md.Kep

Tempat dan Tanggal lahir : Tais, 03 Juli 1996
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Mutiara IV No 12 Rt 004 Rw 010 Kelurahan Kayu
Putih Kecamatan Pulo Gadung Jakarta Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jakarta, 03 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

Artha Uly Simanjuntak

RSPAD GATOT SOEBROTO
SDIRUM

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA DIBIDANG PEKERJAAN YANG RELEVAN

SECARA TERUS MENERUS DENGAN BATAS MINIMAL LAMA PENGALAMAN KERJA
SESUAI DENGAN KETENTUAN JABATAN FUNGSIONAL YANG DILAMAR BAGI
TENAGA KESEHATAN

Nomor Sket/ / /2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : F. Dwi Basuki P, S.Sos., M.A.R.S.

Pangkat : Kolonel Ckm
NRP : 33735
Jabatan : Kabidperslog Sdirum
Kesatuan : RSPAD Gatot Soebroto

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Artha Uly Simanjuntak, A.Md.Kep

Tempat dan Tanggal lahir : Tais, 03 Juli 1996
Pendidikan : D-III Keperawatan
NPPB : 0307960110192225
Kesatuan : RSPAD Gatot Soebroto
Jabatan yang dilamar :

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Pelaksana selama 4 tahun 0 bulan secara terus
menerus, terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2019 sampai dengan surat keterangan ini saya
buat.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 01 Oktober 2023

a.n. Dirum RSPAD Gatot Soebroto
Kabidperslog,

F. Dwi Basuki P, S.Sos., M.A.R.S.

Kolonel Ckm NRP 33735