PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS
DOKO
Jl. Trisula No. 44 Telp. (0342) 801613

Nomor : Kepada
Lampiran : - Yth . Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kabupaten Blitar
Di B L I T A R

Sehubungan dengan Surat Pegawai Puskesmas Doko

Nama : Didik Santoso
NIP : 19780608 201407 1 003
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / IIa
Jabatan : Perawat Fungsional
Alamat : Ds. Tuliskriyo RT 01 RW 01 Kec. Sanankulon Kab. Blitar
Tentang Pengajuan permohonan ijin belajar yang bersangkutan, Puskesmas Doko pada
prinsipnya dapat memberikan ijin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti Pendidikan NERS
di STIEKES PATRIA HUSADA BLITAR dengan catatan tidak mengganggu tugas kedinasan.
Bersama ini kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy DP3 satu tahun teakhir
4. Foto copy ijazah terakhir dan transkip
5. Uraian Tugas Pokok dan fungsi
6. Daftar Riwayat Pekerjaan
Dan untuk selanjutnya kami mohon bantuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar
untuk proses permohonan ijin belajar yang bersangkutan.
Demikian Surat ini dibuat dan atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terimakasih

Doko, 4 Juni 2016

Kepala Puskesmas Doko

Dr.Yudia Supradini
NIP. 19670303 200212 2 004
 Blitar , 4 Juni 2016
Kepada
. Yth. Bapak Bupati Blitar
Di B L I T A R
Dengan hormat
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan untuk mendukung pelaksanaan
tugas, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Didik Santoso
NIP : 196810151988112001
Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II a
Jabatan : Perawat Fungsional
Unit kerja : Puskesmas Doko
No Hp : 081234715364
Mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :
Nama sekolah : Stiekes Patria Husada Blitar
Jenjang pendidikan : Strata 1
Fakultas / prodi : 1. S1 Keperawatan
2. Profesi Ners
Akreditasi prodi : B nomor : 0022 / LAM PTKes / Akr / pro / IX / 2015
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kab Blitar
2. Foto copy SK CPNS yang dilegalisir
3. Foto copy SK pengangkatan sebagai PNS yang dilegalisir
4. Foto copy SK Pangkat terakhir yang dilegalisir
5. Foto copy penilaian prestasi kerja / DP3 satu tahun terakhir yang dilegalisir
6. Foto copy ijazah terakhir dan transkip yang dilegalisir
7. Uraian Tugas Pokok dan fungsi / pembagian tugas
8. Daftar Riwayat Pekerjaan
9. Formasi kebutuhan / bezetting
10. Surat pernyataan bermeterai yang diketahui oleh kepala SKPD
11. Surat keterangan dari lembaga pendidikan tentang lulus test masuk/ diterima atau aktif
sebagai mahasiswa di perguruan tinggi, jadwal studi/perkuliahan asli dan informasi sah
keputusan badan akreditasi nasional perguruan tinggi bagi program diploma, sarjana dan
pasca sarjana yang dilegalisir
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas ijin yang diberikan kami di sampaikan
terimakasih

Hormat kami

Didik Santoso
 NIP. 197806082014071003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ; DIDIK SANTOSO

Nip : 19780608 201407 1 003
Pangkat / gol : Pengatur Muda / II a
Tempat dan tgl lahir : BLITAR 08 Juni 1978
Jabatan : PERAWAT FUNGSIONAL
Unit kerja : PUSKESMAS DOKO
Alamat : Ds. Tuliskriyo RT 1 RW 1 Sanankulon Blitar.

Dengan ini menyatakan

1. Tidak sedang menjalani hukukan disiplin
2. Bahwa jadwal kuliah tidak mengganggu jam kerja / pelaksanaan tugas sehari hari
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang di butuhkan selama mengikuti pendidikan
4. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah dan atau tidak menuntut pihak manapun apabila
pendidikan di luar kedinasan / atau inisiatif sendiri dinyatakan tidak memiliki dampak
kepegawaian oleh Badan Kepagawaian Negara
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan
sebagai persyaratan permohonan ijin belajar

Blitar, 4 April 2016

Mengetahui
Kepala dinas kesehatan Yang membuat Pernyataan

Dr.KUSPARDANI DIDIK SANTOSO

NIP. 19601212 198701 2002 NIP. 196810151988112001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN

Jl. Semeru No 50
Telp 801834 - 800117
B LITAR

Nomor : / / 409.104 / 2016 Kepada

Lampiran : Yth . BAPAK BUPATI BLITAR
Perihal : Rekomendasi Ijin Belajar Di B L I T A R

Dalam rangka menunjang peningkatan kualitas Sumber Daya Manusia di lingkungan

Pemerintah Kabupaten Blitar, maka kami kirimkan berkas permohonan ijin belajar atas nama :
Nama : MUKH SYAEFUDIN ZUHRI, AMK
NIP : 19710507 199303 1009
Pangkat / gol : Penata / III C
Jabatan : Perawat Fungsional
Satuan Organisasi : Puskesmas Wonotirto

Bahwa selama yang bersangkutan bekerja pada lingkungan unit kerja kami telah bekerja
dengan baik, loyal, berinisiatif serta menunjukkan prestasi kerja yang baik dengan tetap
melaksanakan tugas kedinasan dengan penuh tanggung jawab dan mematuhi segala peraturan
yang berlaku.
Persetujuan / rekomendasi ini diberikan dengan pertimbangan bahwa pendidikan yang
diikuti Sdr MUKH SYAEFUDIN ZUHRI, AMK, yaitu pada Pendidikan NERS di Stiekes Patria
Husada Blitar dapat meningkatkan pengetahuan dan kemampuan yang bersangkutan untuk
melaksanakan tugas pokok dan fungsinya dan sesuai dengan formasi kebutuhan ( Bezetting )
SKPD.
Dengan pertimbangan tersebut maka kami pada dasarnya menyetujui untuk mengusulkan
pengajuan Ijin Belajar kepada yang bersangkutan.

Demikian surat rekomendasi ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya
Blitar, 3 Pebruari 2016
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Blitar
 Dr. KUSPARDANI
NIP.19601212 198701 2 002
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth . KEPALA PKM WONOTRTO
Perihal : Permohonan Ijin Belajar KEC. WONOTIRTO

Di B L I T A R

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUKH SYAEFUDIN ZUHRI
NIP : 19710507 199303 1009
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Perawat
Alamat : Sumberjo RT 003 RW 002 Kademangan Kab Blitar

Bahwa guna menambah pengetahuan dan ketrampilan bersama ini saya mengajukan ijn
untuk mengikuti Pendidikan NERS di STIEKES PATRIA HUSADA BLITAR Tahun Akademik
2016.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya di sampaikan terimakasih

Wonotirto, 30 Januari 2016

Yang Mangajukan Ijin

MUKH SYAEFUDIN ZUHRI

NIP. 19710507 199303 1009