FORM TUGAS POKOK DAN FUNGSI TENAGA HONORER

UPT PUSKESMAS TRAWAS KABUPATEN MOJOKERTO

TAHUN 2021

1. Nama : NIKE KUSUMAWATI

2. Penanggung Jawab : PONKESDES DESA JATIJEJER
3. Tugas Pokok :
a. Menyusun rencana kerja tahunan
b. Memeriksa pasien, melakukan tindakan pelayanan dan memberikan obat
c. Melakukan tindakan kegawatdaruratan
d. Melakukan kunjungan rumah Lansia dan pasien kronis
e. Melakukan pengamatan dan pencegahan penyakit
f. Melakukan kegiatan PSN
g. Memberikan penyuluhan gizi masyarakat
h. Melaksanakan Posyandu Balita dan Lansia bersama bidan
i. Mengajukan kebutuhan obat, mengambil dan menyimpan obat
j. Membuat laporan bulanan jenis pelayanan
k. Menyusun data pelayanan dalam bentuk monografi
l. Mengikuti rapat atau pertemuan internal dan atau lintas sektor
m. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas

Mojokerto, 24 Desember 2021

Yang Mengajukan, Penanggung Jawab

Kepala Seksi Sumber Daya Kesehatan

NIKE KUSUMAWATI Bakti Tunjung P.SAB

NIP. 198406302010011008

Menyetujui, Mengetahui,
KEPALA UPT PUSKESMAS TRAWAS KEPALA BIDANG
SUMBER DAYA KESEHATAN

Drg. AITA YESSI SILIA MAS’UD SUSANTO, S.Kep.Ns.M.M

Pembina Pembina
NIP. 19790108 200501 2 011 NIP. 19711027 199703 1 006
Hal : Lamaran Pekerjaan Mojokerto, 24 Desember 2021

Yth.
Kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
di -
MOJOKERTO

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NIKE KUSUMAWATI

Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 28 Mei 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : KAWIN
Alamat : Dsn. Kesiman Rt/Rw:003/002 Ds. Kesiman Kec. Trawas
No. Telepon / HP : +6281332521452
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Riwayat Pekerjaan : PERAWAT DESA JATIJEJER 2010 - 2021

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk perpanjangan kontrak menjadi

Pegawai Tidak Tetap sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
a. Surat Lamaran Pekerjaan;
b. Surat Pernyataan;
c. Surat Rekomendasi dari atasan langsung;
d. DP3 Honorer;
e. Fotokopi ijazah sesuai dengan SK ;
f. Fotokopi KTP;
g. Fotokopi STR jika Nakes
h. Fotokopi SIP jika Nakes
i. Fotokopi SK Terakhir ;
j. Pas photo ukuran 4x6 berwarna 2 lembar;

Surat lamaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila di kemudian

hari terdapat kekeliruan saya bersedia bertanggung jawab.

Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya, saya sampaikan terima

kasih.

Hormat saya,

NIKE KUSUMAWATI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIKE KUSUMAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 28 Mei 1985
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : Dsn. Kesiman Rt/Rw:003/002 Ds. Kesiman Kec. Trawas
Kab. Mojokerto

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengabdikan diri di Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto dengan

tidak menuntut diangkat menjadi PNS (Pegawai Negeri Sipil);

2. Bersedia diberi honorarium sesuai dengan anggaran Dinas Kesehatan;

3. Bersedia bekerja sesuai dengan jam kerja yang berlaku;

4. Bersedia mentaati peraturan yang berlaku;

5. Bersedia untuk diputus kontrak kerjanya apabila tidak mentaati peraturan yang

berlaku. dan Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) dari Dinas Kesehatan

Kabupaten Mojokerto.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan seperlunya.

Mojokerto, 24 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

NIKE KUSUMAWATI
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAWAS
Jalan Pahlawan No.31 Trawas - Mojokerto 61375 Jawa Timur
Telp. (0343) 883866
Email : puskesmastrawas@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : Drg. AITA YESSI SILIA
Nip : 197901082005012011
Pangkat / Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Trawas

MEREKOMENDASIKAN KEPADA :

Nama : NIKE KUSUMAWATI

Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto, 28 Mei 1985
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : Dsn. Kesiman Rt/Rw:003/002 Ds. Kesiman Kec. Trawas

Pada Prinsipnya yang tersebut di atas, Kami rekomendasikan agar diperpanjang

kontraknya kembali, dengan pertimbangan :

1. Mentaati Peraturan Kedinasan

2. Sudah menjadi Tenaga Honorer pada Dinas Kesehatan selama 4 Tahun

3. Mampu berkordinasi untuk kelancaran tugas-tugas Kedinasan.

4. Bekerja sesuai Perjanjian Kontrak yang telah disepakati.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan seperlunya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 24 Desember 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS TRAWAS

KABUPATEN MOJOKERTO

Drg. AITA YESSI SILIA

NIP. 19790108 200501 2 011