Surat Delegasi Ponkesdes

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN
Jl. Raya Mojosari – Pacet No. 26 Ds. Pesanggrahan - Kutorejo - Mojokerto
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
email:puskesmaspesanggrahan@ymail.com
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 441/ / 406-103.22/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan Kec. Kutorejo
Kabupaten Mojokerto :
Nama : drg. Atik Setyaningsih Robiyati
NIP : 19630807 199202 2 001
Pangkat /Gol : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
dengan ini menerangkan dengan sebenar – benarnya bahwa :
Nama : Sarif Wahyudi Skep, Ns
Tempat Tanggal lahir : Mojokerto , 08 Maret 1976
Alamat rumah : Dusun Kedungkendo Desa Simbaringin Kec. Kutorejo
Alamat Praktek : Dusun Kedungkendo Desa Simbaringin Kec. Kutorejo
Tempat kerja : RSUD Prof.Dr.Soekandar Mojosari
Pendidikan : S1 Keperawatan
Telah memenuhi persyaratan dan layak untuk mendapatkan Surat Ijin Perawat ( SIP ) dan Surat Ijin
Praktek Perawat Perorangan ( SIPP ).
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal – hal yang tidak sesuai maka surat surat rekomendasi ini
akan ditinjau kembali.
Pesanggrahan, 01 Oktober 2012

Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan
drg.ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

NIP. 19630807 199202 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 441/ / 406-103.22/2015
NIP : 19630807 199202 2 001
Pangkat /Gol : Pembina Muda / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan
Nama : SITI NUR ASIYANAH, Amd.Kep
Tempat Tanggal lahir : Mojokerto , 26 Juli 1982
Alamat rumah : Dusun Wonokerto RT. 03 RW. 07 Desa Kertosari Kec. Kutorejo
Alamat Praktek : Dusun Wonokerto RT. 03 RW. 07 Desa Kertosari Kec. Kutorejo
Tempat kerja : Puskesmas DLANGGU
Pendidikan : D III Keperawatan / AKPER Kosgoro Mojokerto / 2003
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat hal – hal yang tidak sesuai maka surat surat rekomendasi ini
akan ditinjau kembali.
Pesanggrahan, 21 April 2015


Pembina Muda / IVa
NIP. 19630807 199202 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441/ / 406-103.22/2013
NIP : 19630807 199202 2 001
Pangkat /Gol : Pembina Muda / IVa
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan
Nama : Heru Iswanto
NIP : 19820611 201001 1 005
Pangkat /Gol : Pengatur Muda / IIa
Demikian surat ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal – hal yang tidak sesuai maka surat ini akan ditinjau kembali.
Pesanggrahan, 27 Februari 2013


Pembina Muda / IVa
NIP. 19630807 199202 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 441/ / 406-101.22/2013
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/4732/416-

103.D/2014 pada tanggal 07 Oktober 2014 tentang Sosialisasi Pendampingan Taman
Posyandu.
MEMERINTAHKAN :
No NAMA PEKERJAAN ALAMAT

Kader Taman Posyandu Desa Windurejo Kec.
1. Anis Ma’rufah
Windurejo Kutorejo
Sebagai : Peserta untuk mengikuti Sosialisasi Pendamping Taman Posyandu

Tujuan : Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto
Tanggal : 22 Oktober 2014
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Pesanggrahan
Pada Tanggal : 21 Oktober 2014

Pembina Muda / IVa
NIP. 19630807 199202 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

NO : 440/ /416-103.18/2012
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS PESANGGRA
Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Permenkes no. 512/Menkes/Per/IV/200 tentang Ijin Praktek Dokter dan Pelaksanaan Praktek
Kedokteran.
2. Kepmenkes no. 1239/SK/Menkes/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktek Perawat.
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan kesehatan bagi petugas maupun
masyarakat di UPT Puskesmas Pesangrahan dan keterbatasan tenaga medis di UPT Puskesmas
Pesanggrahan maka perlu diberikan kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan dasar kepada
perawat di Ponkesdes.
NO Nama NIP Pangkat / Golongan Ponkesdes Desa
1 Sudirmantoyo,Amd Kep - - Perawat Sawo
2 Lina,Amd Kep - - Perawat Sampang
3 Sri Heny Mintarsih,Amd Kep - - Perawat Kertosari
4 Evhy Indra K.W,Amd Kep - - Perawat Jiyu
5 Shorikhul Ula,Amd Kep - - Perawat Windurejo

DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
6 M.Deddy Hermawan - - Perawat Payungrejo
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Daftar nama perawat di UPT Puskesmas Pesanggrahan tersebut di atas dinilai mampu
untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayan kesehatan tingkat dasar ( Pemeriksaan
dan Pngobatan )berdasarkan prosedur tetap yang telah dibuat sesuai dengan kemampuan
dan pengetahuan yang dimiliki.
KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas Pesanggrahan kepada perawat

dilakukan apabila :
1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada ditempat karena
tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin.
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat ditangani
oleh dokter yang ada atau ada kejadian luar biasa ( KLB )
KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan penerima laporan langsung
dari perawat puskesmas.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal yang sudah ditetapkan.
Ditetapkan di : Pesanggrahan
Pada tanggal : 27 April 2011
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
drg.ATIKSETYANINGSIH ROBIYATI
NIP : 19630807 199202 2 001
Tembusan : Keputusan ini disampaikan Kepada

Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto
2. Anggota Tim yang bersangkutan
3. Arsip.
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 441/ / 406-103.22/2012
NIP : 19630807 199202 2 001
Pangkat /Gol : Pembina Muda / IV A
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Nama : Evhy Indra K Skep, Ns
Tempat Tanggal lahir : Mojokerto , 04 November 1986
Alamat rumah : Dusun Sumber kembar Desa Wonodadi Kec. Kutorejo
Alamat Praktik : Dusun Durung Desa jiyu Kec. Kutorejo
Tempat kerja : PONKESDES Desa Jiyu, wilayah kerja UPTD Puskemas Pesangrahan
Pendidikan : S1 Keperawatan
Telah memenuhi persyaratan dan layak untuk mendapatkan Surat ijin kerja (SIK)
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383
Demikian surat rekomendasi ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya . Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal – hal yang tidak sesuai maka surat surat rekomendasi ini akan
ditinjau kembali.
Pesanggrahan, 28 Desember 2012

NIP. 19630807 199202 2 001
DINAS KESEHATAN
Telp. (0321) 595646 Kode Pos 61383

Surat Delegasi Ponkesdes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Delegasi Ponkesdes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

Pesanggrahan, 01 Oktober 2012

drg.ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

Pesanggrahan, 21 April 2015

drg.ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

SURAT PERINTAH TUGAS

Pesanggrahan, 27 Februari 2013

drg.ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Nomor : 005/4732/416-

No NAMA PEKERJAAN ALAMAT

Sebagai : Peserta untuk mengikuti Sosialisasi Pendamping Taman Posyandu

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

drg.ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PESANGGRAHAN

NO Nama NIP Pangkat / Golongan Ponkesdes Desa

1 Sudirmantoyo,Amd Kep - - Perawat Sawo

2 Lina,Amd Kep - - Perawat Sampang

3 Sri Heny Mintarsih,Amd Kep - - Perawat Kertosari

4 Evhy Indra K.W,Amd Kep - - Perawat Jiyu

5 Shorikhul Ula,Amd Kep - - Perawat Windurejo

6 M.Deddy Hermawan - - Perawat Payungrejo

KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di UPT Puskesmas Pesanggrahan kepada perawat

Tembusan : Keputusan ini disampaikan Kepada

Pesanggrahan, 28 Desember 2012

Kepala UPT Puskesmas Pesanggrahan

drg.ATIK SETYANINGSIH ROBIYATI

Anda mungkin juga menyukai