PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUGIHWARAS
Jl. Raya Sugihwaras No. 845 Telp. (0353) 7711265 Kode Pos. 62183
SUGIHWARAS
Email address : pkm.sugihwaras@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 440/ 151 /412.43/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. AMIROH FARIA

NIP : 19801022 201001 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
Instansi : UPTD Puskesmas Sugihwaras

Memberikan ijin secara tertulis kepada :

Nama : ERNI MRADIANI ,AMd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : JOMBANG,29 APRIL 1985
Pendidikan / Jurusan : D III KEBIDANAN
Tempat Kerja Defenitif : PONKESDES GLAGAHAN
Alamat : DS.GLAGAHAN RT 02/RW 01 KEC . SUGIHWARAS -
BOJONEGORO

Setelah mempertimbangkan berkaitan dengan tugasnya dan lain-lain kami TIDAK KEBERATAN/
MENYETUJUI apabila yang bersangkutan melaksanakan kerja di wilayah kerja Puskesmas
Sugihwaras ( Desa Glagahan ) Kecamatan Sugihwaras
Apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai, maka surat persetujuan ini akan ditinjau
kembali.

Sugihwaras, 21 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras

dr. AMIROH FARIA

NIP. 19801022 201001 2 002