PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGKAL
Jalan Pemuda Nomor 53, Telp. (0352) 371 562 Kode Pos 63462
Email:puskesmasbungkal@gmail
BUNGKAL

SURAT IZIN
Nomor : 800/ /405.09.08/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ADI SURYATININGSIH

NIP : 19720815 201001 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Bungkal

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : dr. SRI WAHYUNI

NIP/NPK : 800/5277/405.09/2022
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Dokter Umum

Untuk melaksanakan praktik mandiri Dokter Umum di rumah, Jl. Sultan Agung No.16 Desa Kunti,
Kecamatan Bungkal, Kabupaten Ponorogo, Jawa Timur. Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kegiatan dilakukan diluar jam dinas;
2. Tidak mengganggu tugas kedinasan dan pelayanan Puskesmas Bungkal
3. Pelanggaran pada poin 1 dan 2 menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 20 Februari 2023

Plt. Kepala Puskesmas Bungkal

dr. ADI SURYATININGSIH

NIP. 19720815 201001 2 001