Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No: 37, Desa Kedungwungu Kec. Tegaldlimo 68484
Telp/Fax (0333) 5980418), Email pkmkedungwungu@yahoo.com

Form Usulan Calon Peserta Program Percepatan Pendidikan dari Unit Teknis/Dinkes Propinsi/Lembaga TNI/Polri

TK. PENDIDIKAN
UNIT ORGANISASI KELOMPOK LULUS MASA
NO PROPINSI/KAB/KOTA NAMA NIP GOL JK PENDIDIKAN AKHIR
(1) JABATAN (2) TAHUN KERJA
(3) (4)

Puskesmas
1 BANYUWANGI HENIATUR RUSIDA 19840201 200604 2 016 II C PERAWAT GIGI SPRG SPRG 2002 11 Th
Kedungwungu

Banyuwangi, 10 Januari 2018

Plt. Kepala Puskesmas Kedungwungu

dr.H. BUDI KASIYONO


NIP. 19650603 200212 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No: 37, Desa Kedungwungu Kec. Tegaldlimo 68484
Telp/Fax (0333) 5980418), Email pkmkedungwungu@yahoo.com

SURAT IJIN MENGIKUTI RPL


NOMOR : 423.1/ / 429.114.26/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr.H. BUDI KASIYONO
NIP : 19650603 200212 1 001
Pangkat/ Gol : IV a/ Pembina
Jabatan : Dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Kedungwungu

Memberikan ijin untuk mengikuti program Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) Tahun
Ajaran 2018/2019 kepada :
Nama : HENIATUR RUSIDA
NIP : 19840201 200601 2 016
Pangkat/ Gol : II C / Pengatur
Jabatan : Perawata gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Kedungwungu

Demikian surat ijin ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 10 Januari 2018

Plt. Kepala Puskesmas Kedungwungu

dr.H. BUDI KASIYONO


NIP. 19650603 200212 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGWUNGU
Jl. Kalipait No: 37, Desa Kedungwungu Kec. Tegaldlimo 68484
Telp/Fax (0333) 5980418), Email pkmkedungwungu@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 423.1/ / 429.114.26/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : HENIATUR ROSIDA
NIP : 19840201 200601 2 016
Pangkat/ Gol : II C / Pengatur
Jabatan : Perawata gigi Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Kedungwungu

Menyatakan bahwa bersedia mengikuti program Rekoknisi Pembelajaran Lampau (RPL)


tahun ajaran 2018/2019 dari awal sampai akhir pendidikan
Demikian Surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bersedia bertanggungjawab apabila
pernyataan ini tidak benar.

Banyuwangi, 10 Januari 2018

Yang bersangkutan Plt. Kepala Puskesmas Kedungwungu

HENIATUR ROSIDA dr.H. BUDI KASIYONO


NIP.19840201 200601 2 016 NIP. 19650603 200212 1 001
ab apabila

Anda mungkin juga menyukai