Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pati
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Di
Pati

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : SUDARNI
NIP : 198510232017042003
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk 1/II d
Jabatan : Bidan Terampil/Pelaksana
Instansi : Puskesmas Jaken
No. HP/ Email : 085225747475 / dafaaja0012@gmail.com

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang penyelenggaraan ujian kompetensi
jabatan fungsional kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk menjadi peserta uji kompetensi
jabatan fungsional Bidan Pelaksana pada Bulan Mei Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Uji Kompetensi
2. Surat Pernyataan Peserta Uji Kompetensi
3. Surat Ijin / Rekomendasi dari pimpinan instansi untuk mengikuti UKOM
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
5. FC SKP 2021 (legalisir)
6. FC SK Jabatan Fungsional terakhir (legalisir)
7. FC SK Pangkat Terakhir (legalisir)
8. FC Ijazah Terakhir (legalisir)
9. FC STR yang masih berlaku
10. Berkas portofolio dan data dukung yang diperlukan (logbook, laporan pekerjaan,
dokumen pendukung portofolio, sertifikat pelatihan)
11. Bukti registrasi online

Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan terima kasih.

Pati, 13 Mei 2022

Pemohon

( SUDARNI,Amd.Keb)
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPTD PUSKESMAS JAKEN
Jl. Jaken – Jakenan, Ds. Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184)
Telp : (0295) 4790475 Email : puskjaken@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini
1. Nama peserta : SUDARNI,Amd.Keb
2. NIP : 198510232017042003
3. Jenis jabatan fungsional yang dituju : Bidan Mahir
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Bidan Terampil
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Tempat, tanggal lahir : Pati, 23 Oktober 1985
7. Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
8. Instansi bekerja
a. Nama instansi kerja : PUSKESMAS JAKEN
b. Unit kerja : KEBIDANAN
c. Alamat instansi kerja : Jl. Jaken- Jakenan, Desa Sumberejo No.63

Jaken 59184

d. Kabupaten / kota : Pati

e. Propinsi : Jawa Tengah
f. Nomor telp. Instansi kerja : (0295) 4790475

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar-benar
hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya
tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Pati, 13 Mei 2022

Mengetahui, Peserta Uji Kompetensi
Kepala UPTD Puskesmas jaken

dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM SUDARNI,Amd.Keb

NIP. 19690809 200212 1 005 NIP.198510232017042003
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPTD PUSKESMAS JAKEN
Jl. Jaken – Jakenan, Ds. Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184)
Telp : (0295) 4790475 Email : puskjaken@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : dr .AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM

NIP : 19690809 200212 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina Tk 1/IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jaken

Menyatakan bahwa :
Nama : SUDARNI,Amd.Keb
NIP : 198510232017042003
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk 1/ IId
Jabatan : Bidan Terampil

Telah melakukan kegiatan pelayanan Kebidanan, pengembangan profesi, pendidikan dan

pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokumen portofolio yang dilampirkan
dalam persyaratan uji kompetensi jabatan fungsional Bidan Bulan Mei Tahun 2022 ini.

Demikian surat pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 13 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Jaken

(dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO,MM)

NIP.19690809 200212 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI
UPTD PUSKESMAS JAKEN
Jl. Jaken – Jakenan, Ds. Sumberejo No. 63 Jaken – Pati (59184)
Telp : (0295) 4790475 Email : puskjaken@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO

NIP : 19690809 200212 1 005
Pangkat/Golongan : Pembina Tk 1/IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jaken

Memberikan rekomendasi kepada

Nama : SUDARNI,Amd.Keb
NIP : 198510232017032004
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk 1/II d
Jabatan : Bidan Terampil

Untuk mengikuti uji kompetensi jabatan fungsional Bidan Bulan Mei Tahun 2022 ini.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pati, 13 Mei 2022

Kepala UPTD Puskesmas Jaken

(dr.AGUNG SETYO WIDIYANTO)

NIP .19690809 200212 1 005
 DAFTAR CEK KELENGKAPAN BERKAS
UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
NAMA : SUDARNI, Amd. Keb
INSTANSI : Puskesmas Jaken
PENGIRIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN

NO Tgl. Pengiriman Berkas : Tgl. Penerimaan Berkas

BERKAS KETERANGAN BERKAS KETERANGAN

(BERKAS MASUK SNELHECTER PLASTIK (BERKAS MASUK SNELHECTER PLASTIK
WARNA ……………) ADA TIDAK WARNA ……………..) ADA TIDAK
1 Bukti registrasi online Bukti registrasi online
2 Surat Permohonan Uji Surat Permohonan Uji
Kompetensi Kompetensi
3 Surat rekomendasi dari Surat rekomendasi dari
Pimpinan Instansi Pimpinan Instansi
 4 Penilaian Prestasi kerja
PNS / SKP 2 Tahun Terakhir
5 Fc. SK Jabatan Fungsional
6 Fc SK Pangkat Terakhir
7 Fc SK Ijazah Terakhir
8 Fc STR yang berlaku
9 Suket Formasi Jabatan dari
Instansi / SP Peta Jabatan
BERKAS
NO (BERKAS MASUK ORDNER WARNA
…………..)
1 Cover Portofolio & Registrasi
Online Acc Pembimbing +
lembar konsul 5x
2 Uraian kegiatan jenjang
jabatan fungsional
3 Butir Kompetensi yang
diujikan
4 Daftar Cek Verifikasi
Portofolio
5 Lembar Target SKP 2022
6 Surat Pernyataan peserta uji
& SP melakukan kegiatan
7 Surat Tugas
8 Penyusunan Logbook / BCP
9 Fc Dokumen Portofolio
sesuai dengan SKP 2022
*Semua rangkap 2 (dua) 1 dikumpulkan di DKK, 1 untuk pegangan peserta
Pengirim
(Peserta Uji)
SUDARNI,Amd.Keb
NIP.198510232017042003
Penilaian Prestasi kerja PNS /
SKP 2 Tahun Terakhir
Fc. SK Jabatan Fungsional
Fc SK Pangkat Terakhir
Fc SK Ijazah Terakhir
Fc STR yang berlaku
Suket Formasi Jabatan dari
Instansi / SP Peta Jabatan
KETERANGAN BERKAS KETERANGAN
(BERKAS MASUK ORDNER WARNA
ADA TIDAK ……………….) ADA TIDAK
Cover Portofolio & Registrasi
Online Acc Pembimbing +
lembar konsul 5x
Uraian kegiatan jenjang
jabatan fungsional
Butir Kompetensi yang
diujikan
Daftar Cek Verifikasi
Portofolio
Lembar Target SKP 2022
Surat Pernyataan peserta uji
& SP melakukan kegiatan
Surat Tugas
Penyusunan Logbook / BCP
Fc Dokumen Portofolio sesuai
dengan SKP 2022
Penerima
Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
........................................