Lampiran

Nomor : KP.03.02/2/1132/2019
Tanggal : 25 Juni 2019

DAFTAR UNIT KERJA KEMENTERIAN KESEHATAN

1. Kepala Biro Umum, Kementerian Kesehatan.

2. Sekretaris Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat.
3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
4. Sekretaris Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
5. Sekretaris Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan.
6. Sekretaris Inspektorat Jenderal.
7. Sekretaris Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
8. Sekretaris Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan.
 Lampiran
Nomor : KP.03.02/2/1132/2019
Tanggal : 25 Juni 2019

DAFTAR KEMENTERIAN/LEMBAGA

1. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Dalam Negeri

2. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Luar Negeri
3. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Pertahanan
4. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
5. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Keuangan
6. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral
7. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Perindustrian
8. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Perdagangan
9. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Pertanian
10. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
11. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Perhubungan
12. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Kelautan dan Perikanan
13. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Ketenagakerjaan
14. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
15. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
16. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
17. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Sosial
18. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Agama
19. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Komunikasi dan Informatika
20. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi
21. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Agraria dan Tata Ruang
22. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Sekretariat Negara
23. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Kooperasi dan Usaha Kecil dan Menengah
24. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Anak
25. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Pemberdayaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi
26. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Perencana Pembangunan Nasional
27. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Badan Usaha Milik Negara
28. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Pemuda dan Olahraga
29. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Pariwisata
30. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Koordinator Bidan Politik, Hukum, dan
Keamanan
31. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian
32. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Koordinator Bidang Pembangunan Manusia
dan Kebudayaan
33. Kepala Biro Kepegawaian, Kementerian Koordinator Bidang Kemarintiman
 Lampiran
Nomor : KP.03.02/2/1132/2019
Tanggal : 25 Juni 2019

DAFTAR DINAS KESEHATAN

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Bangka Belitung
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
12. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
13. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
14. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DI Yogyakarta
15. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
16. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
17. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali
18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur
20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat
21. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
22. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah
23. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur
24. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
25. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara
26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
27. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan
28. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
29. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo
30. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat
31. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku
32. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara
33. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat
34. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua
 Lampiran
Nomor : KP.03.02/2/1132/2019
Tanggal : 25 Juni 2019

DAFTAR UPT VERTIKAL KEMENTERIAN KESEHATAN

1. Direktur Rumah Sakit Mata Cicendo Bandung

2. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat DR. M. Djamil Padang
3. Direktur Rumah Sakit Umum DR. Kariadi Semarang
4. Direktur Rumah Sakit Kusta DR. Rivai Abdullah Palembang
5. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar
6. Direktur Rumah Sakit Pusat H. Adam Malik Medan
7. Direktur Rumah Sakit paru DR. Ario Wirawan Salatiga Jawa Tengah
8. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Nasional DR. Cipto Mangunkusumo
9. Direktur Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta
10. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati Jakarta
11. Direktur Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta
12. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat DR. R. D. Kandau Manado
13. Direktur Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta
14. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat DR. Mohammad Hoesin Palembang
15. Direktur Rumah Sakit DR. H. Marzoeki Mahdi Bogor
16. Direktur Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Jakarta
17. Direktur Rumah Sakit DR. M. Goenawan Partowidigdo Bogor
18. Direktur Rumah Sakit Paru DR. H. A. Rotinsulu Bandung
19. Direktur Rumah Sakit Umum Persahabatan Jakarta
20. Direktur Rumah Sakit Jiwa DR. Radjiman Wediodiningrat Lawang Jawa Timur
21. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat DR. Hasan Sadikin Bandung
22. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat Sardjito Yogyakarta
23. Direktur Rumah Sakit Penyakit Infeksi Prof. DR. Sulianti Saroso
24. Direktur Rumah Sakit DR. Sitanala Tangerang
25. Direktur Rumah Sakit Jiwa DR. Soeharto Heerdjan Jakarta
26. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat DR. Soeradji Tirtonegoro Klaten
27. Direktur Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi
28. Direktur Rumah Sakit Ortopedi Prof. DR. Soeharso Surakarta
29. Direktur Rumah Sakit Jiwa Prof. DR. Soetoyo Magelang
30. Direktur Rumah Sakit DR. Tadjuddin Chalid Makassar
31. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat DR. Wahidin Sudiro Husudo Makassar
32. Direktur Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Jakarta
33. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Palembang
34. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Jakarta
35. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Surabaya
36. Kepala Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar
37. Kepala Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Bandung
38. Kepala Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta
39. Kepala Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Makassar
40. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Medan
41. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Jakarta
42. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya
43. Kepala Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Makassar
44. Kepala Balai Kesehatan Mata Masyarakat Cikampek
45. Kepala Balai Kesehatan Mata Masyarakat Makassar
46. Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surakarta
47. Kepala Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan Banjarbaru
48. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Tanjung Priok
49. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Denpasar
50. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Soekarno-Hatta
51. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Surabaya
52. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Batam
53. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Medan
54. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I Makassar
55. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Tanjung Pinang
56. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Banjarmasin
57. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Kendari
58. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Tarakan
59. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Mataram
60. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Padang
61. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Semarang
62. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Palembang
63. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Tanjung Probolinggo
64. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Ambon
65. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Pekanbaru
66. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Balikpapan
67. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Manado
68. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Bandung
69. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Banten
70. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Pontianak
71. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Tanjung Samarinda
72. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Cilacap
73. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Panjang
74. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Jayapura
75. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Tanjung Balai Karimun
76. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Pangkal Pinang
77. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Bitung
78. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Tembilahan
79. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Jambi
80. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Dumai
81. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Palu
82. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Kupang
83. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Biak
84. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Sorong
85. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Manokwari
86. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Sampit
87. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Banda Aceh
88. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Merauke
89. Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Lhoksumawe
90. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Bengkulu
 Lampiran
Nomor :
Tanggal :

PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL
Berwarna
PEMBIMBING KESEHATAN KERJA Terbaru ukuran
3x4 cm
JENJANG PERTAMA
1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email

2) Pendidikan

Nama Sekolah/ Bidang Studi/ Tahun

Jenjang
Perguruan Tinggi Jurusan Lulus
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Nama Pangkat/ Eselon/Jenjang Tahun Instansi/ Unit

No
Jabatan Golongan Jabatan … s/d... Kerja
1
2
dst

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar

Negeri)
 Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
2
dst

5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

Nama Kegiatan Tempat

No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1
2
dst

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1
2
dst

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda Jasa/ Tempat

No Penyelenggara Tahun
Penghargaan Penyelenggaraan
1
2
dst

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

No Judul Publikasi Tahun

1
2
dst

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama
A. Pendidikan
 1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat diklat fungsional kesja
B. Upaya Kesehatan Kerja
1. Mengumpulkan data sekunder demografi kesja
berdasarkan:
a. jumlah kelompok pekerja informal atau
b. pekerja formal atau
c. kebijakan internal atau
d. umur, jenis kelamin, dan pendidikan atau
2. Melakukan pemetaan di wilayah kerja yang
meliputi kelompok pekerja, jenis usaha/bidang
kegiatan dan lokasi tempat kerja atau
3. Membuat kerangka acuan kerja dalam rangka
perencanaan upaya kesja di wilayah kerja atau
4. Melakukan pengamatan lingkungan kerja secara
sederhana atau
5. Memfasilitasi pembentukan Pos UKK bersama
dengan lintas sektor terkait dan kelompok pekerja
atau
6. Melakukan penyusunan laporan upaya kesja
C. Pengembangan Profesi
1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
upaya kesja atau
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang upaya kesja atau
3. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang upaya kesja
Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala konsekuensi yang
ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku dan atau Instansi Pembina
Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja.
Mengetahui, ….............., .............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional
Pembimbing Kesehatan Kerja
………………………………………
Materai Rp.6000

(……… ………………………………) (………………………………………)

NIP. NIP.
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING Berwarna
Terbaru ukuran
KESEHATAN KERJA 3x4 cm
JENJANG MUDA
1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email

2) Pendidikan

Nama Sekolah/ Bidang Studi/

Jenjang Tahun Lulus
Perguruan Tinggi Jurusan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … s/d Instansi/ Unit
No Jenjang
Jabatan Golongan ... Kerja
Jabatan
1
2
dst

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar

Negeri)

Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
 1
2
dst

5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

Nama Kegiatan Tempat

No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1
2
dst

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1
2
dst

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
2
dst

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

No Judul Publikasi Tahun

1
2
dst

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portopolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama
A. Pendidikan
1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat diklat fungsional kesja
 B. Upaya Kesehatan Kerja
1. Mengumpulkan data primer demografi kesja
berdasarkan:
a. jumlah kelompok pekerja informal atau
b. jumlah kelompok pekerja formal atau
c. kebijakan internal atau
d. umur, jenis kelamin, dan pendidikan atau
2. Mengumpulkan data kesehatan atau data
kebugaran pekerja atau data Penyakit Akibat Kerja
(PAK) atau data kecelakaan kerja atau
3. Menyusun perencanaan kegiatan upaya kesja di
wilayah kerja berdasarkan waktu (5 tahunan atau
tahunan atau triwulanan atau bulanan) atau
4. Membuat Kerangka Acuan Kerja (KAK) atau
rencana anggaran biaya kegiatan sebagai rencana
aksi upaya kesja atau
5. Melakukan bimbingan dan pembinaan bidang
kesehatan pada pekerja di sektor informal dalam
rangka pemberdayaan kesehatan pekerja sektor
informal atau
6. Melakukan bimbingan/pembinaan di tempat kerja
dalam rangka kemitraan dengan pengelola tempat
kerja sektor formal atau
7. Melakukan monitoring bulanan atau triwulanan atau
semesteran atau tahunan kesja atau
8. Melakukan evaluasi bulanan atau triwulanan atau
semesteran atau tahunan kesja atau
9. Melakukan pembinaan upaya kesja pada majikan
atau pengusaha atau pengurus tempat kerja atau
fasyankes
C. Pengembangan Profesi
1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang upaya
kesja atau
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang upaya kesja atau
3. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang upaya kesja

Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala konsekuensi yang
ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku dan atau Instansi Pembina
Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja.
Mengetahui, ….............., .............................
Pimpinan Unit Kerja/Instansi Calon Pejabat Fungsional
Pembimbing Kesehatan Kerja
………………………………………
Materai Rp.6000

(……… ………………………………) (……………………………............…)

NIP. NIP.
PORTOFOLIO DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Foto
CALON JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING Berwarna
Terbaru ukuran
KESEHATAN KERJA 3x4 cm
JENJANG MADYA
1) Data Diri

1. Nama Lengkap (Gelar)

2. NIP
3. Pangkat/Golongan/TMT
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Pendidikan Terakhir
6. Jabatan
7. Instansi/Unit Kerja
8. Alamat Instansi/Unit Kerja
9 Nomor Telp/HP
10. Email

2) Pendidikan

Nama Sekolah/ Bidang Studi/

Jenjang Tahun Lulus
Perguruan Tinggi Jurusan
SMA/Sederajat
D1/D2/D3
S1
S2

3) Pengalaman Jabatan Struktural

Eselon/
Nama Pangkat/ Tahun … s/d Instansi/ Unit
No Jenjang
Jabatan Golongan ... Kerja
Jabatan
1
2
dst

4) Pengalaman Mengikuti Kursus, Pendidikan dan Pelatihan (Dalam dan Luar

Negeri)
 Nama Tempat
No Penyelenggara Tahun
Kursus/Diklat Penyelenggaraan
1
2
dst

5) Kegiatan Ilmiah/Seminar

Nama Kegiatan Tempat

No Penyelenggara Tahun
Ilmiah/Seminar Penyelenggaraan
1
2
dst

6) Riwayat Jabatan Fungsional

No Nama Jabatan Jenjang Nomor SK TMT

1
2
dst

7) Tanda Jasa/Penghargaan

Nama Tanda
Tempat
No Jasa/ Penyelenggara Tahun
Penyelenggaraan
Penghargaan
1
2
dst

8) Daftar Karya Tulis Ilmiah

Tahun
No Judul Publikasi
1
2
dst

9) Daftar Bukti Dokumen Unsur Butir Kegiatan / Portofolio

No Unsur Butir Kegiatan Ada/Tidak* Tahun

Unsur Utama
A. Pendidikan
 1. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPP) atau sertifikat diklat fungsional kesja
B. Upaya Kesehatan Kerja
1. Mengumpulkan data tertier demografi kesja
berdasarkan:
a. jumlah kelompok pekerja informal atau
b. jumlah kelompok pekerja formal atau
c. kebijakan internal atau
d. umur, jenis kelamin, dan pendidikan atau
2. Mengumpulkan data kegiatan di tempat
kerja/penilaian risiko kesja dalam rangka menyusun
denah tempat kerja atau
3. Mengumpulkan data kegiatan di tempat
kerja/penilaian risiko kesja dalam rangka menyusun
hasil ukur hazard atau
4. Mengumpulkan data absensi kesja atau
5. Memfasilitasi penyusunan kebijakan tertulis dari
pimpinan tertinggi dalam rangka pengembangan
kebijakan K3 atau
6. Melaksanakan advokasi dan/atau sosialisasi
dengan dunia usaha dalam rangka kemitraan
dengan pengelola tempat kerja sektor formal atau
7. Melakukan internal audit K3 di fasilitas kesehatan
atau
8. Menjelaskan pelaksanaan audit kesja di fasilitas
kesehatan atau
9. Melakukan evaluasi audit internal dan/atau
eksternal kesja di fasilitas kesehatan
C. Pengembangan Profesi
1. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang upaya
kesja atau
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya
di bidang upaya kesja atau
3. Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang upaya kesja

Demikian Portofolio dan Daftar Riwayat Hidup ini saya buat, dengan sesungguhnya
sebagaimana bukti pendukung terlampir, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima segala konsekuensi yang
ditetapkan oleh Peraturan Perundangan yang berlaku dan atau Instansi Pembina
Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja.
 ….............., .............................
Mengetahui, Calon Pejabat Fungsional
Pimpinan Unit Kerja/Instansi Pembimbing Kesehatan Kerja
………………………………………. Materai Rp.6000

(……… ………………………………) (……………………………............…)

NIP. NIP.
 Berita Acara

Pelaksanaan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional Pembimbing

Kesehatan Kerja di RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan
Masyarakat/ Poliklinik/Satuan Kesehatan* ……….
Pada hari ini ………. tanggal ………. bulan ………. tahun 20..
a. Telah diselenggarakan Seleksi Administrasi Inpassing Jabatan Fungsional
Pembimbing Kesehatan Kerja dari ………. [tanggal/bulan] sampai dengan
………. [tanggal/bulan] tahun 2018.
b. Pada instansi: RS/KKP/BPFK/BTKL/Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan
Masyarakat/Poliklinik/Satuan* ……….
1) Jumlah Usulan Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja jenjang Pertama yang
lulus seleksi administrasi: ………. orang.
2) Jumlah Usulan Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja jenjang Muda yang
lulus Seleksi administrasi: ………. orang.
3) Jumlah Usulan Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja jenjang Madya yang
lulus Seleksi administrasi: ………. orang.
4) Jumlah Peserta yang Lulus Seleksi Administrasi: ………. orang
c. Catatan selama pelaksanaan Seleksi Administrasi ***)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian berita acara beserta lampiran daftar peserta Lulus Seleksi Administrasi
Inpassing ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana seharusnya.
Yang membuat berita acara
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………
 REKAPITULASI HASIL SELEKSI ADMINISTRASI
JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING KESEHATAN KERJA

1. Daftar Jumlah Peserta Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/

Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan*
……….

No Jabatan Fungsional Jumlah Rumah Jabatan

(Jenis dan Jenjang)
1.
2.
dst

2. Daftar Peserta Lulus Seleksi Administrasi RS/KKP/BPFK/BTKL/

Puskesmas/Klinik/Balai Kesehatan Masyarakat/Poliklinik/Satuan Kesehatan*
……….

No Nama Calon Pejabat Rumah Keterangan (Peringkat

Fungsional Kesehatan (Jenis Jabatan dan jadwal uji
dan Jenjang) kompetensi)
1.
2.
dst

…………….,…………………….
Kepala/Pimpinan Instansi

( ………………………………….. )
NIP …………………………………..
Tembusan:
1. Kemenkes
2. Unit Pembina Jabatan Fungsional Pembimbing Kesehatan Kerja

*) coret yang tidak perlu

 CONTOH SURAT REKOMENDASI TEKNIS
………………..
Nomor : ……….
Hal : Surat Rekomendasi Teknis Usulan Kebutuhan Jabatan Fungsional
Kesehatan Penyesuaian/Inpassing Kementerian/Lembaga/
Provinsi/Kabupaten/Kota* …….

Yth. Pejabat Pembina Kepegawaian Kementerian/Lembaga/Provinsi

Kabupaten/Kota* ………

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2017 tentang

Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil Dalam Jabatan Fungsional Kesehatan Melalui
Penyesuaian/Inpassing, berikut ini kami sampaikan hasil validasi dan verivikasi usulan
kebutuhan jabatan fungsional yang akan mengikuti Inpassing pada
Kementerian/Lembaga/Provinsi/Kabupaten/Kota*)……. .

Rekomendasi Teknis Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Penyesuaian/Inpassing Dalam Jabatan Fungsional Kesehatan
No Jabatan Fungsional Jumlah Hasil Validasi dan
Verifikasi
1. Pembimbing Kesehatan Kerja Jenjang Pertama
2. Pembimbing Kesehatan Kerja Jenjang Muda
3. Pembimbing Kesehatan Kerja Jenjang Madya

Jumlah tersebut di atas telah divalidasi dan diverifikasi serta dapat mengikuti proses
Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………..,
……………………………….

………………………………………….

………………………………………….
Tembusan:

1. Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan

2. Kepala BKD Prov/Kabupaten/Kota atau Biro/Bagian Kepegawaian yang bersangkutan;*
3. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit;
4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara/Kepala Biro/Bagian Keuangan daerah
yang bersangkutan;*
5. Pejabat instansi lain yang berkepentingan.
 PETUNJUK PENYUSUNAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL PEMBIMBING
KESEHATAN KERJA

A. Aspek pokok dalam perhitungan formasi.

1. Beban kerja/Volume kerja
Besaran beban kerja diperoleh berdasarkan jumlah target kerja yang ditetapkan oleh
unit/satuan kerja untuk Jabfung pembimbing kesehatan kerja.
2. Standar kemampuan rata-rata/standar waktu penyelesaian butir kegiatan
Sama dengan waktu penyelesaian butir kegiatan (Wpk) yang penetapannya dengan
pengamatan atau wawancara dengan beberapa pegawai atau dengan menggunakan
besaran angka kredit (Akb) sesuai dengan Permenpan Jabfung pembimbing
kesehatan kerja.
3. Waktu kerja
Waktu kerja efektif yang digunakan untuk bekerja, terdiri atas hari kerja efektif dan jam
kerja efektif. Jumlah jam kerja formal dalam 1 minggu dihitung 37.5 jam.

Penyusunan formasi dilaksanakan oleh setiap satuan kerja yang mempunyai tugas dan
tanggung jawab menangani kepegawaian berdasarkan hasil perhitungan formasi yang
diajukan oleh satuan kerja yang mempunyai tugas dan tanggungjawab di bidang teknis
fungsional.

B. Tata cara perhitungan formasi.

1. Inventarisasi tugas pokok sesuai dengan unsur, sub unsur, dan butir kegiatan jabfung
pembimbing kesehatan kerja.
2. Inventarisasi nilai angka kredit dari masing-masing butir sesuai dengan Permenpan
jabfung pembimbing kesehatan kerja.
3. Menentukan waktu penyelesaian butir kegiatan (Wpk) dengan rumus:

Wpk = Akb (Angka kredit butir kegiatan)

Kt (Konstanta)

Tabel Konstanta Penentuan Angka Kredit Jabfung Pembimbing Kesehatan

Kerja
Konstanta
Gol/Ruang Angka Kredit Jenjang
Formula Hasil
IV/c 700
150 : (4 x
IV/b 550 0.03 Madya
1250)
IV/a 550
III/d 400 100 : (4 x
0.02 Muda
III/c 300 1250)
III/b 200
50 : (4 x 1250) 0.01 Pertama
III/a 150

4. Menentukan volume/beban kerja pada tahun yang dihitung.

Besarannya ditentukan berdasarkan target yang ditetapkan oleh satuan kerja dalam
satu tahun yang harus diselesaikan oleh masing-masing jabfung pembimbing
kesehatan kerja

5. Menghitung waktu penyelesaian volume (Wpv) dengan rumus:

Wpv = Wpk (waktu penyelesaian butir kegiatan dalam 1 tahun)
 V (volume/beban kerja dalam 1 tahun)

6. Perhitungan jumlah formasi jabatan dengan rumus:

Formasi JF = ∑Wpv (jumlah seluruh waktu penyelesaian volume semua butir
kegiatan)
1250 (standar jam kerja efektif dalam 1 tahun)

7. Penentuan Jumlah Formasi

 Apabila hasil perhitungan jumlah formasi jabatan menurut jenis dan jenjang
memperoleh nilai belakang koma 0.50 atau lebih maka ditetapkan 1 formasi.
 Apabila hasil perhitungan jumlah formasi jabatan menurut jenis dan jenjang
memperoleh nilai kurang dari 0.50, maka tidak dapat ditetapkan formasi untuk
jenis dan jenjang jabfung pembimbing kesehatan kerja tersebut.

Contoh Perhitungan Formasi

No Butir Satuan Keterangan Angka Konstanta Wpk Vol Wpv =
Kegiatan Hasil hasil Kredit = Wpk x
Ak/Kt V
Butir Keg.
1 1 Data 0.02 0.01 2 50 100
A
2 Butir Keg. 100
1 Data 0.02 0.01 2 50
B
3 Butir Keg. 150
1 Laporan 0.06 0.02 3 50
c
… ….. … … … … … … 1000
∑Wpv 1350
Formasi = ∑Wpv/1250 1.08
Maka formasi jabfung pembimbing kesehatan kerja sebanyak 1 orang.

8. Menghitung lowongan formasi untuk jangka waktu 5 tahun dengan rumus :

LFJFK = TFJFK – (JFK + JFKM – JFKN – JFKB)
Keterangan:
 LFJFK: lowongan formasi yang dihitung dalam jenjang jabatan tertentu yang
dapat diisi dalam tahun yang dihitung.
 TFJFK: total formasi yang dihitung menurut jenis dan jenjang jabatan tertentu
yang diperlukan pada tahun yang dihitung.
 JFK: jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang ada
pada saat tahun yang dihitung.
 JFKM: jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
masuk ke jenjang dan jenis jabatan fungsional kesehatan pada saat tahun yang
dihitung.
 JFKN: jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
naik ke jenjang dan jenis jabatan fungsional kesehatan pada saat tahun yang
dihitung.
 JFKB: jabatan fungsional kesehatan menurut jenis dan jenjang jabatan yang akan
berhenti (karena pindah, pensiun, dll) pada saat tahun yang dihitung.

Contoh:
 Pada Rumah Sakit A, didapatkan hasil perhitungan formasi kebutuhan jabatan
fungsional kesehatan untuk Pembimbing Kesehatan Kerja Total Formasi Jabatan
Fungsional Kesehatan (TFJFK) sebanyak 150 orang. Jabatan Fungsional Kesehatan
(JFK) Pembimbing Kesehatan Kerja yang terdapat pada tahun 2017 sebanyak 150
orang. Dari hasil konfirmasi dengan bagian kepegawaian didapat informasi bahwa
terdapat Jabatan Fungsional Kesehatan yang akan Masuk (JFKM) Pembimbing
Kesehatan Kerja yang akan masuk ke dalam jenjang Pertama sebanyak 100 orang.
Jabatan Fungsional Kesehatan Naik (JFKN) Pembimbing Kesehatan Kerja Pertama
yang akan naik ke jenjang Pembimbing Kesehatan Kerja Muda sebanyak 100 orang.
Jabatan Fungsional Kesehatan Berhenti (JFKB) 50 orang. Berapakah formasi
Pembimbing Kesehatan Kerja jenjang pertama yang dapat mengikuti inpassing pada
tahun 2017-2018?

Diketahui:

TFJFK : 150 orang

JFK : 150 orang

JFKM : 100 orang

JFKN : 100 orang

JFKB : 50 orang

Ditanya: LFJFK?

Maka:

LFJFK = TFJFK – (JFK + JFKM – JFKN – JFKB)

= 150-(150+100-100-50)

= 150-(250-150)

=150-100

= 50

Jadi Lowongan Formasi Jabatan Fungsional Kesehatan yang dapat diisi melalui
proses inpassing adalah 50 orang.

C. Mekanisme Penetapan Formasi

1. Alur penetapan formasi pada instansi daerah (provinsi/kabupaten/kota)
 Setiap UPTD menyusun formasi dan mengajukan ke Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota
 Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota mengidentifikasi dan memverivikasi usulan
formasi
 Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota mengirimkan usulan penetapan formasi
kepada Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan untuk divalidasi
 Unit Pembina memvalidasi usulan penetapan formasi
 Unit Pembina Jabatan Fungsional Kesehatan memberikan rekomendasi
penetapan formasi kepada instansi pengusul (Dinas Kesehatan
Provinsi/Kab/Kota) tembusan Puskat Mutu SDMK
  Jika usulan tidak memenuhi persyaratan maka dikembalikan ke instansi pengusul
 Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota setelah dapat hasil rekomedasi menusullkan
formasi ke BKD Provinsi/Kab/Kota
 BKD memvalidasi usulan formasi dari Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota
 BKD mengirimkan usulan penetapan formasi ke Kemenpan-RB tembusan kepada
Puskat Mutu SDMK dan BKN.

2. Alur penetapan formasi pada tingkat pusat untuk kementerian kesehatan

 Seluruh satker dan UPT Kemenkes menyusun formasi dan mengusulkan ke
Sekretariat Eselon 1 bagian kepegawaian.
 Sekretariat Eselon 1 bagian kepegawaian melakukan verivikasi usulan penetapan
formasi
 Sekretariat Eselon 1 menusulkan penetapan formasi kepada Unit Pembina
 Unit Pembina memvalidasi usulan penetapan formasi dari seluruh Sekretariat
Eselon 1.
 Unit Pembina Jabfung Kesehatan memberikan rekomendasi penetapan formasi
kepada bagian kepegawaian unit eselon 1 pengusul tembusan Puskat Mutu
SDMK
 Sekretariat Eselon 1 mengirimkan usulan penetapan formasi ke Biro
Kepegawaian
 Biro Kepegawaian melakukan validasi terhadap usulan penetapan formasi
 Biro Kepegawaian mengirimkan usulan penetapan formasi ke Kemenpan-RB
tembusan Unit Pembina Jabfung Kesehatan dan BKN.
 Kemenpan-RB menetapkan usulan formasi dari Kemenkes setelah dapat
pertimbangan dari BKN dan Kemenkeu.
 Kemenpan-RB mengirimkan hasil penetapan ke Biro Kepegawaian tembusan
BKN dan Puskat Mutu SDMK

3. Alur penetapan formasi pada tingkat kementerian/lembaga di luar kementerian

kesehatan
 Seluruh satker dan UPT di lingkungan Kementerian/Lembaga di luar Kemenkes
menyusun formasi dan mengusulkan ke Unit Pembina kepegawaian di
Kementerian/Lembaga
 Unit Pembina kepegawaian di Kementerian/Lembaga melakukan verivikasi
usulan penetapan formasi
 Unit Pembina kepegawaian di Kementerian/Lembaga mengirimkan pengajuan
usulan penetapan formasi ke Unit Pembina Jabfung Kesehatan
 Unit Pembina Jabfung Kesehatan memvalidasi usulan penetapan formasi
Kementerian/Lembaga
 Unit Pembina Jabfung Kesehatan memberikan rekomendasi penetapan formasi
kepada Kementerian/Lembaga pengusul tembusan ke Puskat Mutu SDMK
 Unit Pembina kepegawaian di Kementerian/Lembaga mengirimkan usulan
penetapan formasi kepada Kemenpan-RB
 Kemenpan-RB menetapkan usulan formasi dari Kemenkes setelah mendapat
pertimbangan BKN dan Kemenkeu
 Kemenpan-RB mengirimkan hasil penetapan kepada unit Kepegawaian di
Kementerian/Lembaga tembusan BKN dan Puskat Mutu SDMK
D. Pejabat yang menetapkan formasi
1. Kepala unit/satuan kerja
2. Pejabat Pembina kepegawaian yang membawahi satuan/unit kerja terdiri atas:
 Pejabat Pembina Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Kota
 Pejabat Pembina Kepegawaian Dinas Kesehatan Provinsi
 Pejabat Pembina kepegawaian Instansi Pemerintah Daerah (BKD)
 Pejabat Pembina Kepegawaian Kementerian/Lembaga
 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan

E. Dalam penyusunan formasi harus memperhatikan prinsip-prinsip sebagai berikut:

1. Formasi pada satuan organisasi disusun berdasarkan analisis kebutuhan jabatan
dengan menghitung rasio keseimbangan antara beban kerja dengan jumlah jabatan
fungsional kesehatan yang dibutuhkan.
2. Formasi harus disusun berdasarkan peta jabatan di masing-masing organisasi.
3. Komposisi jumlah pejabat fungsional tidak berubah selama beban kerja organisasi
tidak berubah.
4. Setiap perpindahan dalam posisi jabatan fungsional kesehatan, baik karena adanya
mutasi, promosi, atau kenaikan jenjang jabatan sesuai dengan formasi yang tersedia.

Tabel Formasi Jabfung Pembimbing Kesehatan Kerja

No Instansi Jumlah Minimal Jumlah Maksimal
1. Kementerian Kesehatan 15 orang 35 orang
2. Kementerian selain Kemenkes 4 orang 8 orang
3. Pemerintah Daerah Provinsi 5 orang 25 orang
4. Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota 3 orang 15 orang
5. Rumah Sakit Umum Kelas A 3 orang 15 orang
6. Rumah Sakit Umum Kelas B 2 orang 10 orang
7. Rumah Sakit Umum Kelas C 1 orang 7 orang
8. Rumah Sakit Umum Kelas D 1 orang 5 orang
9. Balai 3 orang 10 orang
10. Loka 1 orang 2 orang
11. Kantor Kesehatan Pelabuhan 2 orang 10 orang
12. Puskesmas 2 orang 5 orang
13. Politeknik Kesehatan 2 orang 5 orang
Sumber: Permenpan RB Nomor 13 Tahun 2013