PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

UPTD PUSKESMAS BETUNG KOTA

DINAS KESEHATAN
Jln. Penghulu Ali Basir ling.II Kelurahan Rimba asam Kode Pos : 30958
E-mail : puskesmas.betungkota@yahoo.com

NOTULEN

Sidang/rapat : …………………………………………………………………..
Hari/tanggal : …………………………………………………………………..
Waktu panggilan : …………………………………………………………………..
Waktu sidang rapat : …………………………………………………………………..
Acara : 1. ………………………………………………………………..
2. dan seterusnya
3. Penutup

Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : …………………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………………..
Pencatat : …………………………………………………………………..

Peserta Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………….

2. dan seterusnya

Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………….

2. dan seterusnya

1. Kata Pembukaan : …………………………………………..

2. Pembahasan : …………………………………………..
3. Peraturan : …………………………………………..

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

1
 Lampiran 9
Daftar Hadir
Pertemuan
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………

NO NAMA/NIP JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1
2
3
dst

Pangkalan Balai,…………
NAMA JABATAN

Nama pejabat
Pangkat
NIP. ………………….

2
 Lampiran 10
Daftar Hadir
Absen
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

DAFTAR HADIR

BULAN :
MINGGU :

TANGGAL
NO NAMA PANGKAT/ GOL KET
P S M P S M P S
M P S M P S M P S M
12 1 14 15 16 17 18 19 20 21
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 22
3
 
                   

Ka.TU

Pangkalan Balai,………………
NAMA JABATAN (Ka. UPT PKM/Dir RSP)

NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.

3
 Lampiran 11
Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

SURAT KUASA
Nomor …………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. nama : ……………………………………..
b. jabatan : ……………………………………..

MEMBERI KUASA

Kepada :
a. nama : ……………………………………..
b. jabatan : ……………………………………..
c. nip : ……………………………………..

untuk :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Pangkalan balai……………………
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP. NIP.

4
 Lampiran 12
Berita Acara

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

BERITA ACARA
NOMOR : …………………………

Pada hari ini tanggal ……………………………………………………………………..

………………………………………………………………………..…….Kami masing-masing
1. Kepala Dinas Kesehatan ………………………………………………………………Yang
selanjutnya disebut pihak pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan
dan alamat)
2. ……...……………………………………………………………………… yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
..................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap……… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

dibuat di ……………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA JABATAN

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP

Mengetahui/Mengesahkan

NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip.

5
 Lampiran 13
Penempatan
a.n, Plt, Plh
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

1. Penggunaan “a.n”
a.n KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN

NAMA
Pangkat
NIP
2. Penggunaan “Plt”
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN

NAMA
Pangkat
NIP
3. Penggunaan “Plh”
Plh.KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUASIN

NAMA
Pangkat
NIP

6
 Lampiran 14
Paraf dan
Penulisan
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

a. Naskah Dinas sebelum ditanda tangani Kepala Dinas harus diparaf terlebih dahulu
oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab
terhadap subtansi, redaksi dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan
tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah
dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang akan
menandatangani.
b. Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf
c. Paraf untuk surat perintah perjalanaN dinas, dibubuhkan pada lembar pertama

7
 Lampiran 15
Bentuk dan
Ukuran Isi
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

Yang menggunakan lambang.

* * 2,7 cm 3,8 cm 4 cm

Lambang Negara/Daerah

Yang tidak menggunakan lambang

1 cm2,7 cm 3,8 cm 4cm

1. STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL OPD.

a. stempel unit pelaksana teknis daerah.

b. stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu.

0,5 cm 1,2 cm 1,7 cm 1,8

8
 Lampiran 16
Surat
Panggilan
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

Pangkalan Balai,
Kepada

Nomor : ............................ Yth. ..........................................

Sifat :............................. .........................................
Lampiran : ............................
Hal : Panggilan. di -
.....................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .............................................., pada:

Hari : ....................................................................
Tanggal : ....................................................................
Pukul : ....................................................................
Tempat : ....................................................................
Menghadap kepada : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Untuk : ....................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi

perhatian sepenuhnya.

Pangkalan Balai,…………
NAMA JABATAN

Nama pejabat
Pangkat
NIP. ………………….

9
 Lampiran 17
Sertifikat

SERTIFIKAT

Diberikan kepada :

Nama :
NIP :
Instansi :

Sebagai/Atas partisipasinya
dalam ………………….…………………………………
………………… yang diselenggarakan oleh ………………………………… dari
tanggal ..….... s.d ….…………………………bertempat di …….……………………..…

Pangkalan Balai,…………
NAMA JABATAN

Nama pejabat
Pangkat
NIP. ………………….

10
 Lampiran 18
87 Permohona
n Cuti
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI
SIPIL

Pangkalan Balai, …………..

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP

Jabatan Masa Kerja

Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Medan TELP 081366815201
Hormat Saya,

(………………………….)
NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Nama jabatan

Nama Pejabat
Nip.

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

11
 87
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya Lampiran 19
Sop
Puseksmas
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL SOP
No. Kode :
S Tgl Terbit :
O Tgl.Mulai :
P Berlaku
No. Revisi :
Halaman :
Nama jabatan
Ttd
UPT Puskesmas …………………………….
Nama pejabat
Nip

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah -
langkah
6. Bagan Alir

7. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

12
 87

Lampiran 20
Sop
Puseksmas
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
Komplek Pekantoran Jl.Zailani Maliki No.28 Pangkalan Balai Provinsi Sumatera Selatan
Telp.(0711)7690032.Fax (0711)7690032 Kode Pos 30911
Website : www.dinkes.banyuasinkab.go.id e-m@il : dinkes@banyuaisnkab.go.id

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

JUDUL SOP
No. Kode :
S Tgl Terbit :
O Tgl.Mulai :
P Berlaku
No. Revisi :
Halaman :
Nama jabatan
Ttd
Nama OPD …………………………….
Nama pejabat
Nip

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Langkah -
langkah
6. Bagan Alir

7. Hal – hal yang

perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait

10. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

13
 87

Lampiran 21
Kode
dokumen
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI
BANYUASIN
NOMOR 74 TAHUN 2018
TENTANG
PEDOMAN KLASIFIKASI ARSIP
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN BANYUASIN

A. BENTUK DAN SUSUNAN POLA KLASIFIKASI

1. Klasifikasi adalah penggolongan naskah dinas berdasarkan masalah yang

dimuat didalamnya dan merupakan pedoman untuk pengaturan,
penataan dan penemuan kembali arsip;

2. Klasifikasi Masalah adalah penggolongan arsip yang didasarkan atas isi

masalah yang terdapat di dalam arsip. Arsip yang isi keterangan (informasi)
yang sama dikelompokan menjadi satu misalnya: Arsip – arsip yang berkaitan
dengan masalah kepegawaian dikelompokan sendiri, demikian juga mengenai
keuangan dan sebagainya;

3. Klasifikasi Arsip disusun secara berjenjang dengan menggunakan prinsip

perkembangan dari umum kepada khusus. Dalam hubungan masalah
didahului oleh perincian dasar, masing-masing perincian pertama, perincian
kedua dan perincian ketiga sebagai pola dasar yang berfungsi sebagai
jembatan penolong dalam menemukan kode masalah yang tercantum dalam
pola;

4. Kode adalah tanda pengenal masalah seperti yang tercantum dalam pola
klasifikasi;

5. Kode Klasifikasi adalah merupakan bagian dari klasifikasi arsip yang menjadi
tanda pengenal urusan dalam bentuk angka yang berfungsi sebagai penuntun
terhadap letak berkas ditempat penyimpanannya;

14
 87
6. Kode komponen adalah tanda pengenal komponen unit pengolah yang
mengolah/menangani naskah dinas dan ditulis dengan huruf ditempatkan
dibelakang nomor urut;

7. Kegiatan fasilitatif adalah kegiatan penunjang untuk membantu memperlancar

tugas pokok dalam pencapaian tujuan yang telah ditentukan suatu instansi;

8. Kegiatan Substantif adalah kegiatan yang menyangkut fungsi dan tugas pokok
organisasi yang bersangkutan dan bersifat operasional, kegiatan substantif ini
membedakan antara organisasi satu dengan yang lainnya;

9. Angka 100 sampai dengan 600 merupakan kode tugas-tugas substantif,

sedangkan angka 100, 700,800 dan 900 merupakan kode tugas-tugas
fasilitatif. Kode 000 menampung masalah-masalah fasilitatif di luar
pengawasan, kepegawaian, dan keuangan. Disamping itu juga ditampung
masalah-masalah yang berkaitan dengan kerumah tanggaan, seperti protokol
urusan dalam dan masalah yang tidak dapat dimasukan dalam kelompok
lainnya, seperti perjalanan dinas, peralatan, lambang Negara atau Daerah,
tanda-tanda kehormatan dan sebagainya.

10.Dengan demikian maka sepuluh pokok masalah tersebut telah

menampung seluruh kegiatan pelaksanaan tugas Pemerintah Daerah
Kabupaten termasuk instansi-instansi dalam lingkungannya. Sepuluh pokok
masalah yang dimaksudkan adalah sebagai berikut :

000 Umum
100 Pemerintahan
200 Politik
300 Keamanan dan Ketertiban
400 Kesejahteraan
500 Perekonomian
600 Pekerjaan Umum dan Ketenagaan
700 Pengawasan
800 Kepegawaian
900 Keuangan
800 KEPEGAWAIAN
810 Pengadaan
820 Pengangkatan dan Mutasi
830 Kedudukan
840 Kesejahteraan
850 Cuti
15
 87
860 Penilaian
870 Tata Usaha
880 Pemberhentian Pegawai
890 Pendidikan
900 KEUANGAN
910 Anggaran
920 Otoritasi
930 Verifikasi
940 Pembukuan
950 Perbendaharaan
960 Pembinaan Kebendaharaan
970 Pendapatan
980 –
990 Bendaharawan

16