PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATA
Jalan Raya Ngabang – Pontianak Km. 15 Kode Pos 78357
Hp: 0896 0303 4921 Website:puskesmassemata.landakkab.go.id/

Email: Puskesmassemata2018@gmail.com

Semata, 1 Januari 2023

Nomor : (Kode surat)/ (Nomor Kepada

surat) /PKM-SMT/Tahun
Sifat : Yth................................
Lampiran : - di
Perihal : Pemberitahuan Tempat

Dengan Hormat,

Berdasarkan ............................................... Dengan hal di atas kami

mengharapkan agar ........................................................................................

Demikianlah surat Pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya
Kami ucapkan Terima kasih.

Kepala Puskesmas Semata

PIPIYANTI, S.Kep.Ners
Penata Tk.I/IIId
NIP. 197401052009042003
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATA
Jalan Raya Ngabang – Pontianak Km. 15 Kode Pos 78357
Hp: 0896 0303 4921 Website:puskesmassemata.landakkab.go.id/

Email: Puskesmassemata2018@gmail.com

Semata, 1 Januari 2023

Nomor : (Kode surat)/ (Nomor Kepada

surat) /PKM-SMT/Tahun
Sifat : ……………… Yth................................
Lampiran : ...................... di
Perihal : Undangan Tempat

Sehubungan akan dilaksanakan kegiatan.............tahun......... , maka diminta

kehadiran Saudara pada :

Hari : ................................................
Tanggal : ................................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ................................................

Mengingat pentingnya kegiatan pertemuan ini diharapkan agar kehadirannya

dalam kegiatan pertemuan tersebut.
Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Semata

PIPIYANTI, S.Kep.Ners
Penata Tk.I/IIId
NIP. 197401052009042003
Catatan :
 DAFTAR HADIR STAF PUSKESMAS SEMATA

RAPAT :...............................................
TANGGAL :...............................................

NO. N A M A N I P/ NRPTT JABATAN TANDA TANGAN

1.

MENGETAHUI
Kepala Puskesmas Semata Pembuat
Daftar,

PIPIYANTI, S.Kep.Ners ……………………

Penata Tk.I/IIId Pangkat
NIP. 197401052009042003 NIP.
Format Daftar Hadir,LINSEK :

DAFTAR HADIR ……………………………

HARI / TANGGAL :

TANDA
No. NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN

Pimpinan Rapat

Nama
Pangkat
NIP
Format Daftar Hadir,kegiatan lapangan :

DAFTAR HADIR ……………………………

HARI / TANGGAL :

No. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

Dst.......

Pembuat Laporan

Nama
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok bahasan :

Sasaran :

Hari/Tanggal :

Jam :

Tempat :

Watu Penyuluhan :

A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Pelaksanaan Kegiatan
1. Topik
2. Sasaran
3. Metode
4. Media dan Alat
5. Waktu dan Tempat

Hari/Tanggal :

Jam :

Tempat :

6. Setting Tempat
7. Proses Kegiatan

No Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Peserta Waktu

 1 Pembukaan

2 Pelaksanaan

3 Penutup

D. Hasil dan Evaluasi

 MATERI PENYULUHAN
.................................................
A. ................
B. Dan seterusnya

Daftar Pustaka
1. ........................
2. ........................
3. Dan seterusnya
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATA
Jalan Raya Ngabang – Pontianak Km. 15 Kode Pos 78357
Hp: 0896 0303 4921 Website:puskesmassemata.landakkab.go.id/

Email: Puskesmassemata2018@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN

I. Jenis kegiatan :

II. Waktu Pelaksanaan :

a. Tempat : (contoh:
Pelaksnaan. Posyandu..........Dusun.......Desa......Kec.......Kab......Pro
v........

b. Tanggal
Pelaksanaan

III. Tujuan Pelaksanaan :

IV. Keseimpulan dan Hasil : Jika Kunjungan Rumah, Sweeping, PSN, dkk tulis di sini
 hasil yang didapat (sesuai program masing-masing)

Demikian laporan hasil kegiatan ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban
pelaksanaan tugas.

Semata, 2023
Yang Melaksanakan Tugas

……………..………………..
NIP/NRPTT.
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMATA
Jalan Raya Ngabang – Pontianak Km. 15 Kode Pos 78357
Hp: 0896 0303 4921 Website:puskesmassemata.landakkab.go.id/

Email: Puskesmassemata2018@gmail.com

NOTULEN
Sidang/rapat :

Hari/Tanggal :

Waktu sidang/Rapat :

Tempat :

Pimpinan Sidang :

Pencatat :

Peserta :
Sidang/Rapat

Agenda sidang 1......................................

: 2......................................

3..........................................

4. dan seterusnya
1. Kata
Pembukaan

2. Pembahasan

3. Kesimpulan

4. Penutup

PIMPINAN SIDANG/RAPAT

NAMA

Pangkat
 NIP

DOKUMENTASI KEGIATAN

Nama Kegiatan :

Desa :

Hari / Tanggal :

Pelaksana :

Mengetahui:

Kepala Puskesmas Semata Koordinator Program

PIPIYANTI, S.Kep.Ners ............................................
Penata Tk.I/IIId
NIP. 197401052009042003 NIP/NRPTT: