PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALUE SUNGAI PINANG
Jalan Nasional Meulaboh – Blangpidie Desa Alue Sungai Pinang
Kecamatan Jeumpa . Kode 23764
Telepon/Faks :- Email : pkm.aluesungaipinang@gmail.com

NOTULEN

JENIS/NAMA RAPAT : …………………………………………………

POKOK BAHASAN : …………………………………………………
PIMPINAN RAPAT : …………………………………………………
PESERTA RAPAT : 1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. Daftar hadir rapat terlampir.
HARI/TANGGAL/PUKUL : …………………………………………………
TEMPAT : …………………………………………………
KESIMPULAN RAPAT :
1. Keputusan : a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c.
. Dst…
2. Hambatan : a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. Dst…
3. Tindaklanjut : a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. Dst…
4. Penanggungjawab : …………………………………………………
5. Batas Waktu Tindaklanjut : …………………………………………………
6. Deskripsi Rapat : …………………………………………………

PIMPINAN RAPAT

NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ALUE SUNGAI PINANG
Jalan Nasional Meulaboh – Blangpidie Desa Alue Sungai Pinang
Kecamatan Jeumpa . Kode 23764
Telepon/Faks :- Email : pkm.aluesungaipinang@gmail.com. FB: Puskesmas Alue Sungai Pinang Website :-

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ....................................................................................

Tanggal : ....................................................................................

Waktu : ....................................................................................

Tempat : ....................................................................................

Acara : ….................................................................................

TANDA
NO NAMA JABATAN/PANGKAT KET
TANGAN
1

dan

seterusnya

NAMA JABATAN

NAMA
Pangkat
NIP.