PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS TORJUN
Jl. Raya Torjun 116 B Telp (0323) 326 860
email: pkm-torjun@sampangkab.go.id
SAMPANG (69271)

NOTULEN

SIDANG / RAPAT : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Hari / Tanggal : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Jam Panggilan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Jam sidang / rapat : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Acara : 1. …………… ……………… …………… ……….
2. dst……… ……………… …………… ……….
3. Penutup.

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

Ketua : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Sekretaris : ………… ……………. …………… ……….. ……..
Pencatat : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Peserta sidang / rapat : 1. …………… ……………… …………… ……….

2. dst.

KEGIATAN SIDANG / RAPAT : 1. …………… ……………… …………… ……….

2. dst.

1. Kata pembukaan : ………… ……………. …………… ……….. ……..

2. Pembahasan : ………… ……………. …………… ……….. ……..
3. Keputusan : ………… ……………. …………… ……….. ……..

Sampang, …………………….

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

NAMA JABATAN

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.