LOGO
DAERAH KECAMATAN ……………………..
Alamat : ……………………………………………… Kode Pos …………….
Dasar : 1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. dst
MEMERINTAHKAN
Kepada : No NAMA NIP PANGKAT JABATAN
1.
2.
3. dst
Untuk : …………………………………………………………………
1. ………………………………..
2. ………………………………..
3. dst
Ditetapkan di : …………………..
Pada Tanggal : …………………..
CAMAT ……………….
…………………………
………………….
NIP. ………………………
Tembusan:
1. …………………………..
2. …………………………..
3. dst