LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI NGADA

NOMOR 39 TAHUN 2017
TANGGAL 7 NOVEMBER 2017
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA, PIMPINAN
DAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH, PEGAWAI NEGERI SIPIL, PEGAWAI
TIDAK TETAP DAN TENAGA SIPIL LAINNYA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
NGADA

BENTUK SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

PERANGKAT DAERAH
ALAMAT

Lembar ke : …………………
Kode No : …………………
Nomor : …………………
SURAT PERJALANAN DINAS
( SPD )

1. Pejabat yang memberi perintah ….…………………………………………………

2. Nama dan NIP Pegawai yang diperintah ….…………………………………………………
3. a. Pangkat dan Golongan a. ………………………………………………...
b. Jabatan di Perangkat Daerah b. ………………………………………………...
c. Tingkat perjalanan Dinas c. ………………………………………………...
4. Maksud perjalanan dinas 1. ………………………………………………...
2. ………………………………………………...
3. dst...
5. Alat angkutan yang dipergunakan ….…………………………………………………
6. a. Tempat berangkat a. ………………………………………………….
b. Tempat tujuan b. ………………………………………………….
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. ………………………………………………….
b. Tanggal berangkat b. ………………………………………………….
c. Tanggal harus kembali c. ………………………………………………….
8. Pengikut:
Pangkat Tingkat
No. Nama dan NIP dan Jabatan perjalanan Tanggal Lahir Keterangan
Golongan Dinas
1. 1. ………………………….
Istri/suami/ Ketua
2. 2. ………………………….
Tim/Anggota Tim
3. 3. dst...
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. ………………………………………………….
b. Mata Anggaran b. ………………………………………………….
10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di ………………
pada tanggal ……..…………..

Pejabat Pemberi Tugas,

---------------------------
Pangkat
Nip……………………………